Когнитивно-поведенческая терапия

В начале 60-х гг. ХХ века Аароном Беком, американским профессором — психотерапевтом, была разработана новая концепция психотерапии, получившая название когнитивной.

На сегодняшний день большинство психологов и психотерапевтов считают ее основой когнитивно-поведенческой терапии, которая направлена на проработку с пациентами широкого спектра проблем и расстройств психологического характера.

В основе подхода лежат различные концептуальные приемы и методы, включающие упражнения и методики, помогающие достичь когнитивных улучшений и изменить в позитивную сторону систему мыслительной деятельности и поведение пациента.

Что такое когнитивно-поведенческая терапия?

Современными специалистами по психоанализу когнитивно-поведенческая терапия рассматривается как наиболее обоснованное научно и технологически направление в психотерапии. Методы данной концепции включают в свой арсенал сегодня многие психотерапевты, а также в практиках многих из них данное направление занимает лидирующие позиции.

Само понятие когнитивно-поведенческой психотерапии можно трактовать как форму психоанализа, включающего методы и техники, ориентированные на конкретную проблему пациента и нацеленные на результат.

Выражаясь простыми словами, применяя данную методику, специалист старается помочь клиенту изменить мышление, очиститься от страхов, ложных установок и неприятного жизненного опыта и сделать мыслительную деятельность максимально адекватной.

Главной задачей КПП является обнаружить у обратившегося пациента триггеры, автоматически всплывающие в голове мысли «когниции», которые угнетают его психику и ведут к снижению качества жизни и направить усилия на замену этих деструктивных установок более жизнеутверждающими и положительными мыслями.

При этом именно психотерапевт помогает человеку обнаружить такие разрушающие установки, так как сам пациент зачастую не может их идентифицировать с разрушающими мыслями, а воспринимает как обычные, нормальные, верные и само собой разумеющиеся.

Изначально когнитивно-поведенческая терапия применялась только в форме приватных консультаций и проходила в индивидуальном порядке. Теперь же такие практики широко используются в групповой и семейной терапии и помогают разрешать конфликты поколений, супружеских пар и коллективов.

Цели и задачи лечения

Когнитивно-поведенческая терапия, упражнения и приемы которой будут рассмотрены далее в статье, ставит перед собой при работе с пациентами, имеющими навязчивые деструктивные установки, мешающие в жизни, следующие задачи и цели:

научить пациента брать под контроль негативные мысли и установки, всплывающие в голове автоматически;
сформировать у человека, иное отношение к себе, чтобы он понимал и осознавал, что он ни «никчемное» и «беспомощное» существо, и понимал, что не только он может в чем-то ошибаться;
помочь выстроить пациенту причинно-следственную связь между когнициями и последующими поступками;
научить человека правильно анализировать и перерабатывать новую информацию (установки, правила, ожидаемые от него другими людьми действия), делать это самостоятельно, без постороннего влияния;
помочь научится человеку самому заменять существующие у него разрушительные мысли на иные, которые дадут ему возможность смотреть на ситуацию под другим углом.

Методики

Есть ряд основных методик, которые вывел и структурировал Аарон Бек.

Записывание мыслей. Регулярная запись помогает пациенту структурировать свои ощущения и выделять основное. Также с их помощью можно ретроспективно проследить за очередностью мыслей и соответствующих им поступков;
Ведение дневника. С его помощью можно выявить те события или ситуации, на которые пациент реагирует достаточно остро;
«Отдаление». С помощью этой методики пациент может посмотреть на свои мысли со стороны и постараться дать им объективную оценку. Становится легче отделить продуктивные мысли и порывы от неадаптивных, то есть тех, которые вызывают страх, тревогу и другие негативные эмоции;
Переоценка. Врач просит пациента найти альтернативные варианты развития той или иной ситуации;
Целенаправленное повторение. Пациента просят проиграть ситуацию много раз подряд, подыскивая новые варианты ее развития. Такое упражнение позволяет укрепить новые аффирмации в сознании пациента.

Показания

Когнитивно-поведенческая психотерапия, упражнения и методики которой применяются в ходе лечения, может быть очень эффективной при целом ряде заболеваний:

чрезмерной тревожности;
панических атаках;
депрессиях различных форм;
ипохондрическом расстройстве;
разного рода фобиях;
мигренях;
расстройствах пищевого поведения;
при анализе семейных проблем и конфликтов;
при индивидуально-личностных расстройствах;
в работе с клиентами с разного рода зависимостями (наркомания, алкоголизм).

В комбинации с приемом медикаментов КПП с успехом применяется при биполярных расстройствах и шизофрении. Также данная методика показывает хорошие результаты при лечении некоторых соматических болезней, таких как колит, гипертоническая болезнь, поясничные боли, синдром хронической усталости.

Приемы когнитивной терапии с успехом используют в работе с пациентами самых разных возрастных категорий, начиная от детей младшего возраста и заканчивая пожилыми людьми.

Об авторе

Роберт Лихи является директором Американского института когнитивной терапии в Нью-Йорке и профессором клинической психологии отделения психиатрии Медицинского колледжа Уэйл Корнелл. Его исследования сосредоточены на изучении индивидуальных различий в эмоциональной регуляции. Доктор Лихи работает помощником редактора в «Международном журнале когнитивной терапии» (International Journal of Cognitive Therapy

) и в прошлом также занимал должность президента Ассоциации поведенческой и когнитивной терапии, Между народной ассоциации когнитивной психотерапии и Академии когнитивной терапии. В 2014 году он получил премию Аарона Бека от Академии когнитивной терапии. Доктор Лихи опубликовал ряд книг, среди которых – «Преодоление сопротивления в когнитивной терапии» (
Overcoming Resistance in Cognitive Therapy
). Он также стал соавтором таких изданий, как «Планы лечения и интервенции при булимии и компульсивном переедании» (
Treatment Plans and Interventions for Bulimia and Binge-Eating Disorder
), «Планы лечения и интервенции при депрессивных и тревожных расстройствах» (
Treatment Plans and Interventions Depression and Anxiety Disorders, Second Edition
) и «Эмоциональная регуляция в психотерапии» (
Emotion Regulation in Psychotherapy
).

Противопоказания

Когнитивно-поведенческая терапия имеет такие же противопоказания, как и любая психотерапия.

Это:

депрессивные состояния, протекающие в тяжелой форме;
серьезная умственная отсталость;
психозы на этапе обострения.

Данные противопоказания не являются абсолютными, а скорее связаны с тем, что в силу особенностей своего состояния пациент не способен конструктивно сотрудничать со специалистом и применяемые техники не дадут должного результата.

Благодарности

Один из самых приятных моментов в написании книги – возможность признать влияние и поддержку, которые я получал на протяжении этих лет. Во-первых, я хочу поблагодарить Джима Наготта, который оставался моим редактором с самой первой книги, выпущенной мной в издательстве The Guilford Press. Я признателен Джейн Кейслар и Дженни Тэнг из Guilford, а также редактору Маргарет Райан, чей добросовестный труд помог воплотить эту книгу в реальность.

В свое время на мои взгляды повлияли работы большого количества специалистов, начиная с Аарона Бека, основателя когнитивной терапии. Я также хотел бы отметить влияние идей Джилл Абрамсон, Лорен Аллой, Арнуда Арнтца, Дэвида Барлоу, Джудит Бек, Дэвида Бёрнса, Дэвида А. Кларка, Дэвида М. Кларка, Франка Даттилио, Кита Добсона, Майкла Дугаса, Эдны Фоа, Пола Гилберта, Эллисон Харви, Стивена Хейса, Стефана Хофманна, Эмили Холмс, Шери Джонсон, Марши М. Линехан, Дуга Меннина, Кори Ньюмена, Кристин Пурдон, Стэнли Дж. Рахмана, Джона Рискинда, Пола Салковскиса, Дэбби Сукман, Джона Тисдейла, Денниса Тёрча, Адриана Уэллса, Марка Уильямса, Джеффри Янга и Зиндела Сигала. Я в огромном долгу перед коллегами из Американского института когнитивной терапии: за долгие годы сотрудничества они неоднократно выслушивали мои идеи, которые затем попадали в мои книги. Мне хочется отдельно поблагодарить Мелиссу Хоровитц, Лауру Олифф, Сьюзан Паулу, Мию Сэйдж, Скотта Вудруффа, Марен Уэстфаль и Пеггили Вупперман. Я также хочу выразить признательность своему ассистенту Синдху Шивайи, которая без устали трудилась и на всех этапах сбора информации и подготовки текста выкладывалась даже больше, чем требовалось. Мне хочется поблагодарить друга и коллегу из Британской ассоциации поведенческой и когнитивной психотерапии Филипа Тата, который направлял и поддерживал меня на протяжении долгих лет.

И, конечно же, где бы я был, чего бы добился без моей милой, заботливой, мудрой жены Хелен, которая щедро делится со мной своим чувством юмора и поддержкой? Ей я и посвящаю эту книгу.

Принципы, методы и техники

Когнитивно-поведенческая терапия (упражнения и конкретные методики будут рассмотрены далее в статье) основывается на некоторых постулатах или принципах, определяющих ключевые направления в работе с клиентами:

принцип минимального вторжения – во время проведения терапии специалисты вмешиваются в личную жизнь пациента лишь в той мере, в которой это необходимо для коррекции его состояния;
принцип «здесь и сейчас» — отправной точкой терапии является проблема, которая беспокоит обратившегося человека именно в данный момент;
принцип относительности понятий «заболевание-здоровье» и «отклонение-норма» — психотерапевт не навязывает клиенту свое виденье нормального и здорового поведения, целью психокоррекционной терапии является формирование оптимального поведения для каждого конкретного пациента;
принцип использования помощи близких людей пациента (семьи или друзей) – это возможно при условии согласия всех сторон и положительно влияет на мотивацию пациентов, усиливает их заинтересованность в благоприятном исходе терапии;
принцип активной и директивной роли психотерапевта – при КПТ не применяется техника «проговаривания» проблем и переживаний.

Специалист, как правило, работает по конкретно проработанному плану и общение выстраивается таким образом, что роль пациента достаточно пассивна – он должен отвечать на вопросы и старательно выполнять рекомендованные практики.

Для решения проблем клиентов когнитивно-поведенческая психотерапия применяет следующие техники и методы:

Письменная фиксация мыслей	Психотерапевт предлагает записывать, что именно мешает выполнить то или иное действие. Как правило, эта будет первая мысль, на которой и следует сосредоточиться во время работы.
Методика отдаления	Заключается в выработке объективного отношения к собственным мыслям, когда сначала приходит осознание автоматизма всплывающей мысли-установки, затем понимание, что эта мысль приносит страх, раздражение, гнев или иные неприятные эмоции и, в конце концов, клиент ставит сам под сомнение истинность таких ложных когниции.
Ведение дневника для записей мыслей	Помогает понять, на какие именно мысли тратит человек свое время, и какие из них токсичны для его сознания.
Специальная когнитивная репетиция	Когда в работе со специалистом пациент осознанно воспроизводит в воображении деструктивные мысли и описывает ему свои эмоции и ощущения.
Вытеснение негативных эмоций	Этот прием помогает жертвам различных преступлений и людям, перенесшим различные травматические ситуации, когда вместо постоянного прокручивания в голове деталей произошедшего человек дает себе установку не жить прошлым, и не тянуть этот груз в настоящее и будущее и отпускает эти события.
Децентрация и декатастрофикация	Применяется для борьбы с различными видами фобии, при наличии у пациентов тревожных расстройств.
Навязчивое повторение правильных установок	Это практика повторения позитивных инструкций, которые записывают на бумагу и многократно перечитывают, что ведет к усилению самоэффективности.
Направления воображения в нужное русло	У некоторых пациентов дискомфорт доставляют не только всплывающие события из прошлого и какие-то неверные установки, но и буйное воображение. В этом случае следует направить принудительную мыслительную силу на блокировку проигрываемых в голове негативных фантазий.
Замена ролей	Пациенту предлагается представить, что ему необходимо утешить человека, который имеет такие же проблемы, как и он.

Признаки и история понятия

Изначально считалось, что основными признаками акселерации являются главные физические параметры развития – вес и рост, окружность головы и объем грудной клетки. Однако спустя некоторое время многие ученые стали придерживаться мнения, что акселерация должна характеризоваться следующими факторами:

Пропорции тела.
Уровень окостенелости скелета.
Жизненный объем легких.
Появление молочных зубов и смена их постоянными.
Уровень половозрелости.
Сила мышц.

А в последнее время понятие об акселерации и вовсе очень сильно изменилось. Оно стало гораздо шире и может применяться как к детям и подросткам, так и ко взрослым людям, если речь идет о таком, например, явлении, как «взросление» климакса, хотя преимущественное значение слова «акселерат» – это все-таки подросток, характеризующийся более быстрыми темпами развития.

Если рассматривать историю акселерации, то она не так уж и длинна. Впервые очень наглядно этот феномен проявился в 60-е годы прошлого века. Например, масса тела детей стала раньше удваиваться, а молочные зубы раньше стали сменяться постоянными.

Когнитивная психология зародилась не в один момент. Этот раздел впервые появился в 60-х годах в ответ на ставшим популярным движением бихевиоризма. Родоначальником поведенческой психологии считают Ульрика Найссера. Его монография «Когнитивная психология» стала началом развития и популяризации этого раздела науки.

Огромным прорывом в сфере изучения познавательных процессов стала разработка голографической модели не просто человеческого мозга, а функционирования психики. Авторами ее стали нейрофизиолог Карл Прибрам и физиолог Карл Спенсер Лешли. Она является материальным доказательством того, что память индивидуума сохраняется даже после резекции отдельных участков мозга. С помощью этого изобретения ученые получили подтверждение того, что память и другие познавательные процессы не «закреплены» за отдельным участком.

В настоящее время когнитивная психология достаточно успешно практикуется клиническим психологом Яковом Кочетковым. Он организовал огромный психологический центр, в котором применяются методы когнитивной терапии для лечения многих расстройств. Он автор многих статей на тему рационального лечения панических атак, обсессивно-компульсивных расстройств, депрессии и многих других проблем.

Когнитивная психология в современной науке тесно связана с нейробиологией. Многие познавательные процессы не представляется возможным изучить без понимания тончайших материй нейрофизиологии. Такая связь породила экспериментальную науку – когнитивную нейробиологию.

Процесс лечения

Когнитивно-поведенческая психотерапия, упражнения которой базируются на описанных выше методиках, на практике представляет собой непродолжительный по времени курс, в ходе которого пациент проходит процесс лечения, и включает в себя от 10 до 20 сеансов.

При этом в ходе лечения предусматриваются, как непосредственно занятия с психотерапевтом (не реже 1-2 раз в неделю), так и выполнение «домашних заданий», состоящих из упражнений, подобранных для каждого конкретного пациента.

Для прорабатывания ложных установок, мешающих человеку в жизни, применяют когнитивные техники, которые разделены на несколько групп.

Группа первая

Целью применения техник 1-й группы на практике в работе с пациентами является помощь им в отслеживании и осознании собственных деструктивных мыслей.

Для этого применяют следующие методики:

письменная фиксация собственных мыслей – задание пациента заключается в изложении своих мыслей перед совершением какого-либо действия и после него в письменной форме, при этом делать это необходимо последовательно, а не хаотично. Это поможет проанализировать и лучше понять мотивы человека при принятии значимых решений;
ежедневное ведение дневника – клиенту предлагается кратко и четко излагать все свои мысли в течение некоторого времени. Это позволит понять, какие именно мысли занимают человека большую часть времени;
блокирование нефункциональных мыслей – данное упражнение включает 3 этапа:

четкое понимание и принятие факта возникновения неконструктивной мысли автоматически, осознание того, что данная установка навязана кем-то извне, а не является продуктом собственной мыслительной деятельности;
понимание пациентом того, что данная стереотипная мысль нефункциональна и мешает нормально адаптироваться к жизненным условиям;
пациент подвергает сомнению истинность неадаптивного навязчивого суждения.

Группа вторая

Задачей подборки упражнений из 2-й группы КПТ является оспаривание имеющихся в сознании и голове пациента спорных нефункциональных мыслей.

Для этого психотерапевт-практик предлагает выполнить клиенту следующие упражнения:

определение достоинств и недостатков ненужных когниций – в этом случае анализируется не собственно неадаптивная мысль, а возможные варианты развития событий;
проработка аргументов за и против нефункциональных мыслей – в этом случае такие аргументы фиксируются на бумаге, и пациенту рекомендуется регулярно читать эти записи, что поможет на подсознательном уровне сформировать верное отношение к ненужным установкам;
выход эмоций – деструктивные мысли зачастую вызывают у людей «неприличные» чувства, которые они подавляют в себе, боясь быть непонятыми обществом. Во время проведения КПТ психотерапевт предлагает пациенту полностью проявить эти эмоции и адресовать их ему;
разбор прошлого – вместе со специалистом пациент прорабатывают случившиеся с ним травмирующие ситуации, и избавляется от искаженных воспоминаний;
изменение ролей – пациенту предлагается представить, что психотерапевт имеет подобные проблемы и ему необходимо помочь советом. Таким образом, при помощи этого приема человек убеждает сам себя.

Группа третья

Следующая 3-я группа техник направлена работу с воображением тех личностей, которые подвержены тревожности. У таких людей преобладают не навязчивые автоматические когниции, а изматывающие и пугающие образы.

Для корректировки области воображения у этих пациентов используют такие приемы:

повторение – пациенту предлагается вымещать негативные образы и принудительно прокручивать в голове продуктивные положительные установки. Благодаря этому приему постепенно стирается сформированный негативный стереотип;
прекращение – при возникновении в голове пугающих картин пациент должен вслух запретить себе думать об этом. Это следует делать громким, четким и хорошо поставленным голосом;
вытеснение благодаря модифицированному и позитивному образу – при этом важна активная работа воображения клиента, с помощью которого он сначала нейтрализует тревожные образы, а затем полностью заменяет их положительными представлениями;
практично-конструктивный подход (техника десентизации) – пациенту предлагается реально оценить вероятность наступления того или иного тревожного события, которое рисует его воображение.

Группа четвертая

Приемы этой группы направлены на усиление эффективности лечебного процесса и нейтрализацию сопротивления оказываемого пациентом.

определение неявных (скрытых) мотивов деструктивного поведения пациента – используется для выявления причин нелогичного поведения пациента, когда он принимает и понимает «правильные» аргументы, но все равно продолжает мыслить деструктивно;
регулярное повторение – пациенту дают задание применять позитивные установки в повседневной жизни и самостоятельно проводить переоценку переживаний и идей.

Основные задачи

Когнитивная психология рассматривает человека как объект, деятельность которого направлена на поиск и переработку новой информации. Все познавательные процессы (восприятие, память, рациональное мышление, принятие решений) задействуются на разных этапах переработки информации. Ученые проводят аналогию между работой головного мозга и работой компьютерного процесса. Психологи даже заимствовали термин «переработка информации» у программистов и успешно применяют ее в своих научных трудах.

Для практического применения часто используют модель переработки информации. С ее помощью непосредственно процесс запоминания раскладывается на несколько отдельных составляющих. Таким образом, можно изучить весь процесс: от получения информации до выдачи определённой на нее реакции.

Практикующие специалисты с помощью методик когнитивной психологии стараются доказать, что знание в первую очередь влияет на поведение и реакцию индивидуума на окружающие раздражители. Также изучается разница восприятия вербальных и невербальных раздражителей, длительность и силу эффекта того или иного образа.

На этом и основывается когнитивная терапия. Она зиждется на мнении, что причины всех нарушений психических процессов, а также ряда заболеваний нервной системы, кроются в ошибочных процессах мышления и восприятия.

Примеры упражнений, описание, практика

Когнитивно-поведенческая терапия исходит из того, что невротические расстройства и психологические проблемы развиваются из-за неверных мыслей и убеждений человека, а также поведения, которое является результатом следования этим деструктивным установкам.

Исходя из этого подхода, и выстраивается практическая работа с пациентами, подбираются корректирующие методы и упражнения. При выборе конкретной техники психотерапевтам следует исходить из личной ситуации клиента и целей корректирующих занятий.

Решение проблем и отработка навыков

Суть данной методики заключается в том, что психотерапевт прорабатывает с пациентом пути решения возникающих жизненных проблем. Иногда бывает, что люди, имеющие ложные установки, вообще плохо справляются с возникающими жизненными трудностями.

В этом случае специалист проводит беседу, в которой:

выясняет, с какими проблемами пациенту пришлось столкнуться за прошедшую неделю;
какие трудности, возможно, ожидают его в ближайшее время (опять же, в ближайшие 7 дней);
пытается выяснить, как ранее клиент разрешал подобные вопросы;
предлагает дать совет иному человеку, который оказался в подобной ситуации;
при необходимости подсказывает пути решения проблемы.

Принятие решений

Пациентам, имеющим разного рода тревожные и депрессивные расстройства, зачастую очень сложно самостоятельно принимать решения, касающиеся их жизни. Так, они могут считать, что кто-то другой должен решить за них менять ли им работу, создавать семью и обзаводится ли детьми. При этом они отличаются инфантилизмом и в случае неудач перекладывают ответственность на других.

Боязнь же принятия самостоятельного решения связана с только негативным виденьем последствий его принятия. Таким пациентам предлагается составлять список плюсов и минусов принимаемой позиции и совместно со специалистом оценить важность каждой позиции, после чего принять окончательное решение.

Рефокусирование

Данный прием заключается в переключении внимания пациентом на иной вид деятельности каждый раз, когда появляются автоматические мысли.

Эта техника помогает людям, имеющим навязчивые мысли и трудности с их рациональной оценкой. Задача специалиста состоит в том, чтобы научить пациентов категоризировать собственные навязчивые мысли и принимать их как факт, плохо влияющий на настроение и научиться переключаться на что-то иное.

Оценка настроения и поведения с помощью графика активности

При некоторых видах расстройств и поведенческих отклонений специалисты – психотерапевты рекомендуют пациентам строить графики и фиксировать возникающую тревогу по шкале, ранжируемой в 10 баллов. Это поможет отслеживать перемены настроения и обнаружить схемы и образы возникновения тревоги, гнева и раздражительности.

Подобную технику оценки состояния применяют у пациентов при:

компульсивном переедании;
табакокурении;
игромании;
транжирстве;
наркотической и алкогольной зависимости;
склонности к внезапным вспышкам ярости.

Когнитивные ошибки

Когнитивные ошибки

— это то, что делает наши когниции неверными. Опять же, не всякая когниция ошибочна, но те, что не ошибочны, нас не интересуют и, соответственно, не будут рассматриваться.

Приведём примеры некоторых распространённых когнитивных ошибок. Во-первых, это, конечно, катастрофизация

, которая заключается в том, что субъект на основании одного неудачного опыта делает заключение о том, что «
всё плохо и мы все умрём
». Например, студент, не сдавший один экзамен на сессии, может думать не о том, как попасть на пересдачу, а рисовать себе ужасное будущее, где его заберут в армию, он попадёт на войну, там его возьмут в плен и т.д. Такие мысли будут абсолютно дезорганизующими и явно не помогут выйти из ситуации.

Второй интересной и распространённой ошибкой является чрезмерное обобщение

(сверхгенерализация). В этом случае человек, игнорируя знания, полученные на курсах тервера и матстата, из одного факта делает предположения о генеральной совокупности. И эта совокупность часто оказывается (в его голове, конечно) враждебной, неприятной и всячески угрожающей субъекту. У программиста тестировщики нашли один некритичный баг, а он уже думает о том, чтобы оставить профессию, поскольку он быдлокодер и багодел, — это вот оно и есть.

Одной из моих любимых когнитивных ошибок является т.н. «тирания должествования

», которая зиждется на трёх китах: «
я должен
», «
они мне должны
», «
весь мир мне должен
». Рассмотрим примеры, чтобы было понятнее.

Эникейщик в компании регулярно участвует в инвентаризации товара, даже тогда, когда на это нет прямого приказа директора, а есть лишь настойчивое требование начальника отдела логистики. Почему? Потому, что чувствует, что он должен это делать, хотя в реальности никаких отношений долженствования нет: это не прописано в контракте, нет распоряжения руководителя, есть только когнитивное искажение: «я должен, иначе уволят

».

Другой пример: субъект требует чего-то, о чём не было договорённости. Мать требует от сына поступления на выбранную ей специальность («ты должен стать врачом

»), начальник требует от подчинённого уборки офисного помещения, очень удивляясь и негодуя по поводу того, что последний сам не додумался до этого. «Но ведь это элементарно, он должен был догадаться!».

Пример третьего вида должествования: девушка испытывает сильнейший дистресс от того, что на остановку прибыл автобус не того маршрута, который ей нужен («Как же так, всё должно быть по-моему!

»).

Примеры могут показаться утрированными, но все они взяты из реальной жизни, и ни один из них не является выдуманным. Кстати, если вы ещё не читали статью в Википедии про когнитивные искажения, рекомендую.

Релаксация и осознанность

При поведенческих расстройствах многим людям идут на пользу различные релаксационные техники. Это могут быть расслабляющие упражнения включающие контроль дыхания, мышечную релаксацию и имангинативные (связанные с воображением и фантазией) техники.

Задача психотерапевта – обучить пациента подобным упражнениям и понаблюдать за его реакцией. Иногда у некоторых клиентов расслабляющие упражнения вызывают необъяснимый противоположный эффект – парадоксальное возбуждение.

Техники осознанности помогут пациентам с руминациями (навязчивыми мыслями) беспристрастно наблюдать за своими переживаниями и мирится с ними, не пытаясь их вытеснять и изменять.

Данный подход подробно описан американским психологом Робертом Лихи. Он предполагает переоценку реального жизненного опыта и оспаривание деструктивных идей, что и является ключом к победе над тревожным состоянием.

Техника последовательного приближения

Из-за когнитивных триггеров пациентам кажется, что желаемые цели не достижимы. Они буквально концентрируются на отдаленности желаемого результата, вместо того, чтобы сосредоточиться на ближайшем шаге, который нужно сделать, чтобы достичь заветной цели.

Задача специалиста — объяснить, что путь к цели состоит из множества шагов и важно сконцентрироваться на ближайшем из них. Для лучшего воздействия на пациента совместно с ним психотерапевт разрабатывает план-схему в виде ступенек, которая максимально прозрачно отображает, какой путь предстоит пациенту и действует на него успокаивающе.

Экспозиция

Люди, имеющие проблемы с депрессивными и тревожными расстройствами зачастую выбирают избегающую линию поведения. Она может быть как явной, когда человек вообще не выходит из дому и избегает любых контактов, так и скрытой, когда, испытывая социальную тревогу, человек не смотрит в глаза другим людям, боится выразить свое мнение и общаться с другими людьми.

Данное поведение в психологии обозначается как охранительное, так как пациентам при этом кажется, что они оберегают себя от тревоги. Однако такая линия поведения не способствует решению проблемы.

В данном случае специалисты рекомендуют для преодоления тревоги упражнение «экспозиция», когда имеющиеся страхи не маскируются пациентом, а наоборот он пытается прочувствовать, что произойдет, если он совершит, то, чего боится.

Пациенту рекомендуется понемногу входить в умеренный дискомфорт и при этом анализировать свои эмоции, заполняя специальные копинг-карточки. На таких карточках с одной стороны записывается тревожащий пациента страх, а на другой стороне мотиваторы для побуждения к выполнению действий, вызывающих страх.

Ролевые игры

Используются для достижения различных терапевтических целей и очень полезны для обучения социальным навыкам и их отработки. Нередко бывает, что люди испытывают различные коммуникативные страхи – бояться заговорить с кем-то (выше по должности или просто незнакомым человеком), либо же опасаются высказывать свое мнение, боясь быть непонятыми или уязвить кого-либо.

Психологическая ролевая игра помогает пациенту заранее пережить эмоции, которые его страшат, и преодолеть собственные страхи.

Техника «пирог»

Данная методика помогает пациентам наглядно и визуально увидеть, как разбалансирована их жизнь и что именно их не устраивает. Для этого используют графический метод — нарисованный круг делят как пирог, разделяя его на доли – разные сферы жизни.

Каждая доля будет иметь свой размер, в зависимости от того насколько она важна для пациента и какую роль в действительности она занимает в его жизни. Так, часто выясняется, что перекос в сторону семьи или работы лишает людей возможности наслаждаться тем и другим одновременно.

Такая круговая диаграмма применима при анализе совершенно разных ситуаций и помогает пациентам наглядно увидеть суть проблемы.

Распределение ответственности

Это еще один тип психологического воздействия помогающий в графической форме представить исход того или иного события. Для некоторых людей с тревожными расстройствами и повышенным чувством ответственности характерно обвинять в случае неудачи только себя и связывать неудачи с собственным негативным мышлением.

Специалист предлагает пациенту составить круговую диаграмму и критически оценить влияние разных факторов на исход ситуации, а не взваливать всю вину только на себя. Так, например, низкий заработок может быть виной не только самого человека, но быть отчасти связан с неблагоприятной ситуацией в стране и компании, невезении, предвзятом отношении начальства.

Сравнение с самим собой и списки достижений

Для пациентов с психическими расстройствами свойственно негативное искажение информации при оценке самих себя. Обычно они формируют о себе негативное мнение, а свои хорошие черты и поступки забывают и обесценивают.

Также им свойственны дисфункциональные сравнения – они могут сравнивать себя с людьми, не имеющими психических расстройств, а также с идеальным образом себя либо же тем, человеком, каковым они являлись до появления расстройств.

Однако такой подход непродуктивен и даже губителен для них, так как вызывает только ухудшение настроения и поддерживает дисфорию — форму пониженного настроения, характеризующуюся мрачностью, раздражительностью и неприязнью к окружающим.

Задача специалиста в этом случае заключается в проведении беседы с пациентом, целью которой является устранение его пристального внимания к болезненному сравнению себя с иными людьми либо же со своим более удачным образом.

Пациенту стоит сконцентрироваться на сравнении себя с самим собой нынешним и отмечать любые положительные действия или изменения, за которые он сам хотел бы себя похвалить.

Для этого предлагается в течение некоторого времени вести списки достижений, в которых будут перечисляться такие заслуги. При желании сравнивать себя с кем-то пациенту рекомендуется перечитывать эти перечни дел, созданные им же самим и понимать, что данные достижения очень ценны и требовали от него приложения усилий.

Когнитивно-поведенческая психотерапия делает ставку не на лекарственные средства и препараты, а на различные психологические методики, техники и упражнения.

В некоторых случаях, в зависимости от исходного состояния пациента, лечение может длиться довольно долго, но, тем не менее, даже в таких ситуациях клиенты почти всегда демонстрируют значительные улучшения и им удается существенно изменить качество своей жизни.

После прохождения терапии большинству пациентов удается сохранять достигнутые результаты благодаря освоению методик и техник саморегуляции на практике.

Основы КПТ

Как следует из её названия, когнитивно-поведенческая терапия строится вокруг двух вещей: того, как клиент мыслит, и того, как он себя ведёт.

В основе КПТ лежит предположение, что то, что происходит с человеком, в значительной степени зависит от того, как он структурирует мир. А это определяется способом его мышления. В КПТ, в отличие от многих других психотерапевтических подходов, постулируется, что мысли человека вызывают эмоции

, а не наоборот.

Важнейшую роль здесь играют т.н. автоматические мысли

— это, как ни странно, мысли, появляющиеся автоматически. Поясним примером: в ходе написания этой статьи автору пришлось отвлечься на несколько дней для решения некоторых бытовых проблем. Когда он узнал об этом, в его мозгу возник целый ряд непроизвольных и, как показал дальнейший анализ, деструктивных мыслей, таких как «
я неудачник
», «
у меня ничего не получится
», «
меня выкинут с GeekTimes
» и тому подобных.

Не всегда автоматические мысли являются деструктивными, более того, не всегда они являются неверными. Но относиться к ним стоит с подозрением — как правило, они — порождения принципа экономии ресурсов: мозг «ленится» просчитать ситуацию полностью и выдаёт первое попавшееся решение / суждение. И часто бывает так, что тот же самый мозг, если заставить его хорошенько подумать, выдаст совсем другую оценку или примет совсем другое решение.

Например, человек, нахватавший минусов в карму, может автоматически посчитать себя ущербным, но, хорошо подумав, поймёт, что он просто высказал слишком резкое и ошибочное утверждение (однократная ошибка не доказывает ущербности того, кто её совершил).

Синонимом термина «автоматическая мысль» является слово «когниция

», которую Бек определил следующим образом: «Когниция — это мысль или образное представление, которые могут остаться незамеченными вами, если вы не сконцентрируетесь на них»[9].

Собственно, та часть КПТ, которая когнитивная — она про то, чтобы научить клиента отлавливать свои когниции, осознавать их, проверять на адекватность и (при необходимости) заменять более адекватными мыслями. Т.е. спорить с самим собой. И нет, это ни в коем случае не шизофрения, это — часть терапевтического процесса при КПТ, называемая диспутом.

Часть когниций оспаривает терапевт, часть (нужно сказать — бо

льшую часть) сам клиент.

Но в КПТ есть ещё и вторая часть — поведенческая. Здесь работает директивный подход, когда терапевт заставляет клиента вести себя здоровым образом, например, депрессивный клиент, который большую часть дня лежит в кровати, получит задание на составление (а потом — и на исполнение) определённого распорядка дня, включающего определённый уровень активности, а клиента с агорафобией (после соответствующей подготовки, конечно) заставят посещать людные места.

Кстати про «соответствующую подготовку». В рамках бихевиоризма (на котором строится поведенческая часть КПТ) возможны различные техники, но две из них заслуживают особого внимания и включения в эту статью.

Первая — это систематическая десенсебилизация

. Особенно хороша при разного рода фобиях. На первом этапе клиента обучают какой-нибудь технике релаксации (мышечная релаксация, дыхательные упражнения и т.п.), после чего предъявляют ему стимул, вызывающий страх.

Если представить, что наш гипотетический клиент боится пауков, то ему будут показывать фотографию паука и просить использовать для расслабления разученную ранее технику. Когда фотография перестанет производить впечатление, ему предъявят паука в банке на существенном расстоянии и попросят расслабиться. По мере продвижения в терапии стимул будет усиливаться до тех пор, пока клиент не потеряет к нему чувствительность.

Вторая техника — это т.н. техника наводнения

. Она по своей сути противоположна первой: человеку сразу предъявляют стимул очень высокой силы и ждут, пока его так сильно проколбасит, что он «устанет бояться».

Вот, собственно, и вся суть КПТ. Конечно, там есть множество интересных технических моментов, но их рассмотрение явно выходит за рамки нашей обзорной статьи, и вместо того, чтобы уходить в эти дебри, понятные только профессионалам, поговорим ещё немного о когнициях, а потом рассмотрим пример работы с ними.