Когнитивно-поведенческая терапия: помощь в решении личностных проблем и лечении психических расстройств

• 18 Октября, 2018
• Психологические термины
• Лилия Чуяс

У каждого из нас есть психологические проблемы, которые мешают нам в жизни. Самый эффективный способ избавиться от них — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Как работает методика, в чем ее особенность и когда нужно ее использовать? В статье будет рассказано о том, как можно избавиться от внутренних личностных проблем.

Когнитивно-поведенческая психология: принципы

КПТ — это направление в психологии, которое зародилось еще в XX веке. На сегодняшний день методы и приемы данного вида терапии постоянно совершенствуются.

Человек допускает ошибки в своей жизни, и это нормально. Однако «поражения» могут повлиять на мысли и поведение в дальнейшем. Вместе с ситуацией рождаются мысли, которые предопределяют развитие определенных чувств. Именно чувства руководят человеком в той или иной степени, после чего появляется новая ситуация, и так по кругу.

Например, если человек внушает себе, что он бессилен, несостоятелен, то в любой сложной ситуации он нервничает, отчаивается. Как результат, он не принимает решение и не реализовывает свои желания. Из-за подобных ситуаций возникают неврозы и происходит внутриличностный конфликт.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает определить источник сложных ситуаций, угнетенности человека. Но самое главное — помогает успешно бороться с этими проблемами.

Цели КПТ в психологии:

• избавить человека от симптомов нервно-психического расстройства;
• снизить к минимуму вероятность повторного возникновения невроза;
• повысить результативность назначенных врачом медикаментозных препаратов;
• устранить стереотипы поведения и установок;
• разрешить проблему межличностного взаимодействия.

Суть когнитивного подхода в том, что все психологические проблемы человека напрямую связаны с его мышлением и убеждением. Внутриличностный конфликт — самый распространенный случай всех текущих проблем человека. В этом случае самостоятельно ликвидировать проблему практически невозможно. Нужна помощь специалиста.

Что это такое

Когнитивно-поведенческая терапия — это комплексное направление в психотерапии, представляющее собой коллаборацию когнитивного и поведенческого (бихевиористского) подхода.

От первого она вобрала в себя постулаты о том, что все проблемы и расстройства психического плана вызваны неправильными (нелогичными, нецелесообразными) убеждениями, взглядами, мыслями, жизненными принципами и приоритетами. Они порождают дисфункциональные стереотипы мышления, которые приводят к неразрешимым и тяжёлым ситуациям.

От бихевиоризма КПТ заимствовала идею о том, что проблемное, нездоровое, неадекватное поведение человека — результат неправильно сформированных навыков. Но это всегда можно изменить, основываясь на теории условных рефлексов академика Павлова. Поощрение, подкрепление желаемых паттернов, отсутствие вознаграждения при ошибках и промахах — вот действенный инструмент для лечения различного рода психических расстройств.

Когнитивно-поведенческая психотерапия вобрала в себя основы обоих направлений и сумела их гармонично соединить в единое целое.

Каждую проблемную ситуацию в жизни обычного человека, а также психические расстройства и заболевания когнитивно-поведенческая терапия рассматривает как следствие неправильного паттерна поведения, в основе которого лежат негативные мысли и убеждения человека.

Рассмотрим ситуацию. Подросток состоит в экстремистской молодёжной группировке. Участвует в унижении лиц *** национальности на территории своего города. Искренне ненавидит их представителей, нетерпим к одному только их виду, не говоря уже о высказываниях и поведении. Корень зла — в нацистских убеждениях. Лидеры организации морально хорошо обработали парня, показывая ему видеоматериалы только негативного плана про эту национальность. Сначала они заякорили эти мысли в его голове, а они уже заставили его выйти на улицы и действовать таким образом.

Курс лечения в когнитивно-поведенческой терапии всегда идёт по двум направлениям: изменение образа мыслей и паттернов поведения. Подростку объясняется, что далеко не все лица *** национальности плохие и ему показывали лишь одну сторону медали. Его знакомят с культурой их страны, наиболее выдающимися личностями, хорошими делами и поступками их представителей. Далее закрепляются новые паттерны поведения (через ролевые ситуации, например), поощряя правильный выбор и оставляя без вознаграждения в случае ошибки.

Комплексность терапии проявляется не только в гармоничном сочетании двух направлений. Её несомненное преимущество в том, что она успешно решает как личностные проблемы обычных людей (развод, депрессивные состояния, неуверенность в себе, комплексы), так и тяжёлые психические расстройства (аффективные, интеллектуально-мнестические, органические, психотические, эмоциональные).

О поведенческой психотерапии, как отдельном направлении, можно прочитать в нашей предыдущей статье по ссылке.

По страницам истории. Бихевиоризм оформился в самостоятельное направление в 50-х гг. ХХ века. Десятилетие спустя ему составила конкуренцию когнитивная психотерапия. В начале 80-х гг. южноафриканский психолог А. Лазарус, канадский психолог и психотерапевт Д. Мейхенбаум интегрировали оба подхода с целью повышения эффективности каждого из них.

Когда нельзя использовать КПТ?

Не рекомендуется применять когнитивно-поведенческую терапию, если у человека психические отклонения. Такую проблему необходимо лечить медикаментозно и под наблюдением специалистов.

Однозначно психологи и психотерапевты не могут сказать, в каком возрасте можно начинать применять когнитивно-поведенческую терапию. Все зависит от конкретной ситуации и методов, которые подбирает врач. Нередко сеансы проводятся в детском и подростковом возрасте.

Виды

Каждый метод направлен на решение конкретной ситуации и проблемы человека. Задача специалиста – дойти до сути проблемы и научить техникам позитивного мышления. Когнитивно-поведенческие методы:

1. Когнитивная терапия применяется в том случае, если человек воспринимает свою жизнь как череду неудач. Специалист должен помочь пациенту принять себя со всеми достоинствами и недостатками, а также выработать положительное восприятие себя и своей жизни.
2. Реципрокная ингибиция. Если у пациента есть негативные эмоции и чувства, то в ходе терапии они заменяются на положительные. Гнев замещается релаксом.
3. Рационально-эмоциональная психотерапия. Специалист помогает пациенту осознать, что мысли материальны. Они должны соответствовать реальной жизни. А то, что человек винит себя за неосуществленные мечты, приводит к неврозу и депрессии.
4. Самоконтроль. Эта методика применяется, если нужно снизить вспышки агрессии человека.
5. «Стоп-кран», или контроль повышенной тревожности. В процессе методики человек сам говорит «Хватит!» себе и своим негативным мыслям.
6. Релаксация. Методика используется в комплексе с другими, чтобы создать доверительную атмосферу при работе.
7. Самоинструкция. Суть методики заключается в том, чтобы человек сам ставил себе задачи и находил пути их решения.
8. Самонаблюдение – методика, которая подразумевает работу с самим собой. Вести личный дневник – эффективный способ отследить источник проблем.
9. Анализ последствий. В процессе сеанса человек меняет негативные мысли на более позитивные. Конечно, ожидая скорейших изменений в лучшую сторону.
10. Поиск достоинств и недостатков. Вместе со специалистом пациент анализирует ситуацию и те эмоции, которые он испытывает в ней.
11. Парадоксальная интенция. Эту методику разработал австрийский психиатр Виктор Франкл. Человеку предлагается еще раз прожить проблемную ситуацию и поступить наоборот. Например, если у пациента бессонница, то врач советует и не пытаться уснуть, а бодрствовать.

Постепенно человек прекращает думать в негативном ключе о сне, и проблема отступает.

Когда может помочь когнитивная психотерапия

Когнитивную психотерапию используют при коррекции большинства психических и психоэмоциональных расстройств. Но наиболее часто к данной разновидности терапии прибегают при лечении депрессии. Человек, находящийся в депрессивном состоянии, испытывает преувеличенное чувство утраты, при этом она может быть реальной или мнимой.

Для депрессии характерно наличие негативных мыслей нескольких направленностей. Прежде всего, у больного формируются негативные представление о себе, он считает себя неудачником, неполноценным человеком. В то же время им дается негативная оценка окружающему миру и проходящим событиям, а также собственному будущему. Специалисты это называют когнитивной триадой депрессии. Чтобы победить данное психоэмоциональное расстройство необходимо работать в каждом из этих направлений, заменяя дисфункциональные мысли на рациональное мышление.

Кроме лечения униполярной депрессии и повышенной тревожности эту разновидность терапии также применяют для устранения обессивно-компульсивного расстройства, различных фобий, расстройств пищевого поведения, мигреней, тревожности и приступов гнева, других расстройств личности и поведения.

Когнитивные методы могут быть частью комплексной терапии при лечении шизофрении и биполярного аффективного расстройства. Сочетание психотерапии с приемом медикаментов позволяет устранить галлюцинации у больных шизофренией и смягчить другие симптомы этой патологии. Исследователи доказали ее эффективность при коррекции многих соматических заболеваний.

В ходе терапии психотерапевт работает над решением проблемы, он не изменяет личностные характеристики пациента или его недостатки. С самого начала пациент и терапевт должны прийти к некому соглашению, обозначить круг проблем, над которыми им предстоит работать. Устранить проявления выше перечисленных расстройств удается при помощи экспериментальной проверки дезаптативных мыслей.

Когнитивно-поведенческие техники

Иррациональное мышление и эмоции вынуждают человека воспринимать реальность немного в искаженном виде, в негативном луче. В результате человек теряет контроль над собой и раз за разом совершает нелогичные поступки, о которых позже жалеет.

Когнитивно-поведенческая терапия, упражнения в частности, помогут человеку осознать неконструктивность своего поведения.

Специалисты условно подразделяют все когнитивные техники на четыре группы, которые мы детально опишем ниже.

Принципы, методы и техники

Когнитивно-поведенческая терапия (упражнения и конкретные методики будут рассмотрены далее в статье) основывается на некоторых постулатах или принципах, определяющих ключевые направления в работе с клиентами:

• принцип минимального вторжения – во время проведения терапии специалисты вмешиваются в личную жизнь пациента лишь в той мере, в которой это необходимо для коррекции его состояния;
• принцип «здесь и сейчас» — отправной точкой терапии является проблема, которая беспокоит обратившегося человека именно в данный момент;

• принцип относительности понятий «заболевание-здоровье» и «отклонение-норма» — психотерапевт не навязывает клиенту свое виденье нормального и здорового поведения, целью психокоррекционной терапии является формирование оптимального поведения для каждого конкретного пациента;
• принцип использования помощи близких людей пациента (семьи или друзей) – это возможно при условии согласия всех сторон и положительно влияет на мотивацию пациентов, усиливает их заинтересованность в благоприятном исходе терапии;
• принцип активной и директивной роли психотерапевта – при КПТ не применяется техника «проговаривания» проблем и переживаний.

Специалист, как правило, работает по конкретно проработанному плану и общение выстраивается таким образом, что роль пациента достаточно пассивна – он должен отвечать на вопросы и старательно выполнять рекомендованные практики.

Для решения проблем клиентов когнитивно-поведенческая психотерапия применяет следующие техники и методы:

Первая группа: отследить и осознать

1. Запись собственных мыслей. Человек должен фиксировать свои мысли в течение дня на листке бумаги перед выполнением какого-либо действия. Важно записывать мысли в их очередности. Именно это поможет наглядно увидеть значимость мотивов человека во время принятия решения.
2. Вести личный дневник. Специалисты предлагают пациенту записывать в краткой, лаконичной форме мысли в дневник в течение нескольких дней. Этот шаг поможет выявить то, о чем человек больше всего думает, что именно его тревожит.
3. Отдалиться от нерациональных мыслей. Суть состоит в том, чтобы человек объективно относился к собственным мыслям. Для этого необходимо ему стать «наблюдателем». Посмотреть на ситуацию со стороны. Об этом говорит когнитивно-поведенческая терапия. Упражнения самостоятельно нужно выполнять и следовать трем шагам:

• осознать и принять факт, что неконструктивная мысль, которая одолевает сейчас, была сформирована раньше, при других обстоятельствах; эта мысль навязана кем-то или чем-то, но не является личным мнением человека;
• осознать и принять то, что если мыслить стереотипами, то нормально адаптироваться к условиям жизни и развиваться будет невозможно;
• ставить под сомнение возникающую мысль, идею, поскольку стереотипное мышление не соответствует сложившимся условиям реальной жизни.

Основные понятия

Без теоретической базы когнитивная психотерапия не могла бы существовать как отдельное направление. Поэтому несколько ключевых понятий следует знать.

Когнитивная структура — мировоззрение, сложившееся в сознании в результате воспитания, становления характера, обучения, наблюдений и размышлений.

Схемы — мысли и чувства, ответные реакции, возникающие на внешние события под воздействием когнитивной структуры. Могут быть адаптивными и дезадаптивными, идиосинкразическими и универсальными.

Когнитивные ошибки — искажения когнитивной структуры. К ним относятся:

• произвольные умозаключения — выводы, не подтверждённые фактами;
• сверхобобщение — выводы, сделанные на основании единичной ситуации и затем распространяемые на все остальные, подобные ей;
• избирательная абстракция — акцентирование внимания лишь на одной стороне события с игнорированием остальных;
• преувеличение и преуменьшение — гиперболизирование ситуации и самовнушение, что собственными силами с ней не справиться;
• персонализация — убеждение человека в том, что происходящее имеет к нему непосредственное отношение, хотя на самом деле этого нет;
• дихотомия мышления — категоричное, полюсное оценивание себя и событий либо в крайне радужном, либо в крайне негативном ключе;
• долженствование — чрезмерная ответственность там, где она не требуется;
• предсказывание — уверенность человека в том, что он видит всё на шаг вперёд, хотя на самом деле это не так;
• телепатия — ошибочное представление о том, что человек умеет читать мысли других;
• ярлыки — ассоциация себя или других с негативными типажами и шаблонами.

Автоматические мысли (АМ) — то, что молниеносно проносится в мозгу, не успевается проговориться человеком, но вызывает сильнейшую эмоцию. Изначально они формируются под влиянием опыта. Например, студент постоянно твердит себе во время сессии, что, если не сдаст её, это позор. И, если он проваливает какой-то экзамен, в голове мелькает эта автоматическая мысль, но не оформленная в виде слов. Она может вызвать истерику. АМ отличаются такими свойствами, как непроизвольность, сжатость, бесконтрольность, быстротечность, навязчивость и стереотипность.

Когнитивные темы — психопатологии.

Вторая группа: оспорить «разрушающие изнутри» мысли

Когнитивно-поведенческая терапия второй группы ставит перед собой задачу оспорить существующие нерациональные мысли. Специалист предлагает пациенту взять на вооружение такие техники:

1. Привести аргументы за и против относительно стереотипной мысли. Человек должен написать неадаптивную мысль на листке бумаги, после разделить бумагу на две колонки. Соответственно, определить аргументы за и против. Проанализировать свою мысль и сделать записи в обе колонки. Затем пациент должен каждый день перечитывать свои записи. Если регулярно делать это упражнение, то в сознании человека закрепятся аргументы за. А вот «неправильные» ликвидируются из головы.
2. Взвесить «+» и «-». Суть этого упражнения не в том, чтобы проанализировать свои неконструктивные мысли, а в том, чтобы рассмотреть возможные варианты решения. Например, женщина делает выбор между тем, сохранить ли ей собственную безопасность, не вступая в контакт с противоположным полом, или допустить вероятный риск, чтобы создать крепкую счастливую семью.
3. Эксперимент. Техника предусматривает выполнение на личном опыте определенной эмоции. Например, если человек не знает, как социум отреагирует на его вспышку гнева, то специалист предлагает сиюминутно сделать это, проявить гнев на терапевта.
4. Возврат в прошлое. Смысл упражнения состоит в том, чтобы откровенно поговорить с вымышленным беспристрастным свидетелем произошедших событий. Чаще всего такие события оставляют «видимый» след в психике человека. Это упражнение поможет понять мотивы другого человека.
5. Применение авторитетных источников информации. Специалист заранее подбирает информацию из научной литературы, фактов, статистических данных и личного опыта. Например, если человек боится летать на самолете, то специалист рассказывает об объективных сводках. Так, катастрофы случаются гораздо чаще на дорогах, чем в небе.
6. Метод Сократа. Если пациент убежден в том, что он умрет от укуса паука, но при этом говорит, что раньше был укус этим насекомым, то специалист указывает на противоречие в его словах.
7. Смена ролей. Обмен ролями между специалистом и пациентом. Человек должен убедить терапевта том, что его мысли нерациональные.

Постепенно сам пациент убеждается в том, что его суждения дезадаптивного характера.

Основы

Принципы

1. Индивидуальная концептуализация каждого пациента — сочетание представлений о данном психическом расстройстве в рамках когнитивно-поведенческой терапии и информации о том, как оно существует в конкретном человеке.
2. Создание крепкого доверительного союза между специалистом и пациентом. Сотрудничество между ними.
3. Ориентация на результат, предельная фокусация на проблемных мыслях и паттернах.
4. Упор на настоящее.
5. Непрерывное образование: пациент учится быть психотерапевтом для самого себя.
6. Ограничения во времени: 15 сеансов — максимум.
7. Структурированность каждого сеанса. Никакой импровизации.
8. Самоконтроль, самоинструкции, саморефлексия — неотъемлемая часть КПТ.
9. Главное — изменение мыслей и настроения, а вслед за ними будет корректироваться и поведение.

Методы

Реципрокная ингибиция

Негативные, разрушающие мысли и паттерны поведения замещаются позитивными и созидательными. Хороший когнитивно-поведенческий психотерапевт понимает, насколько важно не только устранить неправильные элементы, но и заполнить образовавшиеся пустоты.

Пример. Родители убедили дочь-подростка, что дреды не совсем уместны для 12-летней девочки и посещения школы со строгим дресс-кодом внешнего вида. Однако взамен они ничего не смогли ей предложить, и та, отказавшись от такой причёски, увлеклась пирсингом.

С помощью реципрокной ингибиции психотерапевт методом проб и ошибок будет предлагать подростку альтернативные варианты, которые придутся ей по душе и в то же время будут нести в себе позитив. Это может быть приобретение начальных парикмахерских навыков и создание уникальных красивых причёсок. Или уроки подросткового мейк-апа. Или увлечение показом высокой моды.

Рационально-эмотивный метод

Человек должен осознать, что все его мысли и поведение должны быть согласованы с реальной мечтой, которую можно достичь. Например, зачем курить? Да, это позволяет добиться сиюминутного удовольствия, успокоиться. Но в перспективе это жёлтые зубы, несвежее дыхание, заболевания лёгких, среди которых может быть рак. Гораздо полезнее приобрести другую привычку — бегать по утрам. В будущем это позволит молодо выглядеть и хорошо себя чувствовать.

Применяя рационально-эмотивный метод, психотерапевт также объясняет пациенту, что неосуществимые мечты — основной источник депрессий и неврозов, поэтому их нужно своевременно корректировать.

Самоконтроль

В рамках когнитивно-поведенческой терапии человек учится контролировать свои эмоции и поведение в трудных, провоцирующих ситуациях. Главное — вовремя понять, что этот момент наступил и бессознательное берёт верх. На первых порах это получается не у всех, но посредством выполнения определённых упражнений на занятиях с психотерапевтом люди приобретают способность останавливать собственные вспышки агрессии и другие неадекватные реакции.

Стоп-кран

Многие путают данную методику с предыдущей. Но это совсем не одно и то же. Здесь психотерапевт работает с пациентом над тем, чтобы он умел говорить «стоп» негативным мыслям в состоянии покоя, а не в стрессовой ситуации. Многим знакомо, когда не можешь заснуть от навязчивых идей. Они угнетают, разрушают внутреннюю гармонию, приводят к возникновению множества комплексов. Специалист создаёт в голове человека образ ярко-красной кнопки, на которой большими буквами написано: «Стоп-кран». В такие моменты на неё просто нужно нажать и переключиться на более позитивные думы.

Релаксация

Это универсальная методика, которая используется практически во всех направлениях психотерапии для установления доверительных отношений между психотерапевтом и его клиентом. Таким способом специалист получает доступ к истинным мыслям человека, которые иногда тщательно скрываются.

Самоинструкция

Когда в ходе сеансов выясняются разрушающие мысли и ведётся борьба с ними, специалист вместе со своим пациентом вырабатывают чёткую инструкцию, которой необходимо неукоснительно следовать при возникновении проблемной ситуации.

Самонаблюдение

Данный метод психотерапевты применяют в том случае, когда человек отказывается признавать разрушающее воздействие своих мыслей и поведения на собственную личность и окружающих. В таком случае ему предлагается вести дневник, в который записываются исключительно факты. Когда человек их перечитывает спустя время и анализирует, он самостоятельно приходит к выводу, что ему следует что-то менять в своей жизни.

Плюсы и минусы

Часто проблемы психологического плана обусловлены тем, что человек видит только одну сторону происходящего. Например, женщина, муж которой постоянно изменяет, терпит его и боится с ним развестись, так как убеждена, что от этого ей будет лишь хуже (социальный статус матери-одиночки, уменьшение доходов). Но, как только она выписывает на отдельный лист плюсы такой перспективы (свобода, возможность новой личной жизни, душевное равновесие, отсутствие унижений), их оказывается гораздо больше, чем минусов. Меняя свои убеждения, она приходит к осознанию, что нужно решиться на кардинальные изменения.

Парадоксальная интенция

Интересный метод, разработанный австрийским психиатром В. Франклом специально для когнитивно-поведенческой терапии. Пациенту предлагается сначала как следует разобраться в своих мыслях и вычленить то, чего он боится больше всего. Ведь все наши проблемы и расстройства питаются страхами. Мы не хотим идти на работу, так как боимся допустить ошибку и вызвать гнев начальника. Мы переживаем из-за межличностных отношений, так как боимся быть отвергнутыми и т. д.

После чёткого осознания своей фобии, мешающей жить, нужно проиграть её в реальной жизни. Айлурофобам — взять на руки и погладить кошку, бронтофобам — прослушать записи с грохотом грома, демофобам — выйти на улицу и затеряться в толпе. Если человек ежедневно будет делать то, чего боится, страх в конце концов уйдёт.

Техники

Из вышеописанных методик вытекают основные техники работы с мыслями и паттернами поведения:

• ведение дневника с ежедневной фиксацией своих мыслей и поведения;
• рефрейминг;
• примеры из искусства (кино, музыки, литературы);
• эмпиризм;
• смена ролей (это основная техника);
• позитивное воображение;
• фиксация плюсов и минусов происходящего;
• анализ последствий.

Когнитивно-поведенческая терапия, представляющая собой комплексное направление, свободна в выборе методик и техник в работе с пациентом. Она использует основные инструменты и когнитивного, и поведенческого подхода. Чередуя их между собой. Она позволяет добиться эффективности там, где остальным концепциям не хватает потенциала для решения проблемных ситуаций.

Третья группа: активизация воображения

Эта группа методик направлена на то, чтобы активизировать сферу воображения. У людей с повышенной тревожностью преобладают навязчивые, надуманные мысли и идеи, которые изматывают изнутри. Для преодоления деструктивных мыслей специалисты разработали перечень специальных техник.

1. Метод прекращения. Когда у пациента появляется негативный навязчивый образ, он должен громко и уверенно прокричать команду «Хватит!». Подобная команда прекращает появление негативного образа.
2. Метод повтора. Если человек многократно будет повторять позитивные установки на жизнь, то его образ мышления становится более продуктивным.
3. Применение метафор. Активация сферы воображения требует использования поучительных притч, цитат и других метафорических философских высказываний.

Такой эпический подход к решению проблемы более понятен.

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия

Когнитивная психотерапия (англ. Cognitive therapy) — одно из направлений современного когнитивно-бихевиорального направления в психотерапии. Когнитивная терапия – модель краткосрочной, директивной, структурированной, симптомо-ориентированной стратегии активизации самоисследования и изменений когнитивной структуры Я с подтверждением изменений на поведенческом уровне. Начало – 1950-60 гг., создатели — Аарон Бек, Альберт Эллис, Джордж Келли. Когнитивно-бихевиоральное направление изучает, как воспринимает ситуацию и мыслит человек, помогает выработать человеку более реалистичный взгляд на происходящее и отсюда более адекватное поведение, а когнитивная терапия помогает справиться клиенту с его проблемами.

Рождение когнитивной психотерапии было подготовлено развитием психологической мысли по разным направлениям.

В экспериментальных работах в области когнитивной психологии, в частности исследованиях Пиаже, были сформулированы ясные научные принципы, которые можно было применить на практике. Даже изучение поведения животных показывало, что надо принимать во внимание их когнитивные возможности для понимания того, как у них происходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность пациента к воображению. Также и тренинг социальных умений не является на самом деле обусловливанием, а чем-то более сложным: пациенты обучаются не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых для совладения с ситуациями страха. Стало понятным, что использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

Не случайно и то, что когнитивная терапия зародилась и стала интенсивно развиваться именно в США. Если в Европе был популярен психоанализ в его пессимизмом в отношении возможностей человека, то в США преобладал поведенческий подход и достаточно оптиматичная идеология «self-made-man»: человека, который может себя сделать сам. Нет сомнения, что кроме «философии оптимизма» впечатляющие достижения теории информации и кибернетики, а несколько позже интеграция когнитивизмом достижений психобиологии «подпитывали» гуманистический пафос формирующейся модели человека. В противовес «психоаналитическому человеку» с его беспомощностью перед лицом мощных сил иррационального и бессознательного провозглашалась модель «человека познающего», способного прогнозировать будущее, контролировать настоящее и не обращаться в раба своего прошлого.

Кроме того, широкой популярности этого направления способствовала вера в позитивные изменения, достичь которые человек способен, перестраивая способы своего мышления, тем самым изменяя субъективную картину мира. Таким образом укреплялось представление о «человеке разумном» — исследующем способы своего познания мира, перестраивающем их, создающем новые представления о мире, в котором он — активный деятель, а не пассивная пешка.

Аарон Бек — один из пионеров и общепризнанных лидеров когнитивной терапии. Степень доктора медицинских наук он получил в 1946 г. в Йельском университете, позже стал профессором психиатрии Пенсильванского университета. А. Бек — автор многочисленных публикаций (книг и научных статей), в которых подробно излагаются как основы теории, так и практические рекомендации по оказанию психотерапевтической помощи при суицидальных попытках, широком круге тревожно-фобических расстройств и депрессий. Его фундаментальные руководства (Cognitive Therapy and the emotional disorders, Cognitive therapy of depression) впервые увидели свет в 1967 и 1979 гг. соответственно и с тех пор считаются классическими трудами и неоднократно переиздавались. Один из последних трудов А. Бека (1990) представлял когнитивный поход к терапии личностных расстройств.

Альберт Эллис — автор и создатель рационально-эмотивной терапии — РЭТ, разрабатывает свой подход с 1947 г., в том же году он получил докторскую степень по клинической психологии в Колумбийском университете (Нью-Йорк). Там же в 1959 г. А. Эллис основал Институт рационально-эмотивной терапии, исполнительным директором которого он является и по сей день. А. Эллис — автор более чем 500 статей и 60 книг, которые раскрывают возможности применение рационально-эмотивной терапии не только в индивидуальном формате, но также в сексуальной, супружеской и семейной психотерапии (см., например: The Practice of Rational-Emotive Therapy, 1973; Humanistic Psychotherapy: The Rational-Emotive approach, 1973; What is Rational-Emotive Therapy (RET), 1985 и др.).

А. Бек и А. Эллис начинали свою профессиональную практику с применения психоанализа и психоаналитических форм терапии; оба, испытав разочарование в этом направлении, направили свои усилия на создание терапевтической системы, способной оказать помощь клиентам в более короткие сроки и более сфокусированной на задаче улучшения их личной и социальной адаптации за счет осознавания и коррекции неадаптивных мыслительных схем. В отличие от А. Бека, А. Эллис в большей мере склонен был рассматривать иррациональные убеждения не сами по себе, но в тесной связи с бессознательными иррациональными установками личности, которые он называл убеждениями.

Сторонники когнитивно-бихевиорального направления исходили из того, что человек строит свое поведение на основании своих представлений о происходящем. То, как человек видит себя, людей и жизнь, зависит от его способа мышления, а его мышление — от того, как человека научили мыслить. Когда человек использует негативное, не конструктивное, а то и просто ошибочное, неадекватное мышление, он имеет ошибочные или неэффективные представления и отсюда — ошибочное или неэффективное поведение и вытекающие из этого проблемы. В когнитивно-бихевиоральном направлении человека не лечат, а учат лучшему мышлению, которое дает лучшую жизнь.

А. Бек писал об этом: «Человеческие мысли определяют его эмоции, эмоции обуславливают соответствующее поведение, а поведение в свою очередь формирует наше место в окружающем мире». Другими словами, мысли формируют мир вокруг нас. Однако та реальность, которую мы себе представляем, весьма субъективна и зачастую не имеет ничего общего с действительностью. Бек неоднократно повторял: «Дело не в том, что мир плох, а в том, как часто мы видим его таким».

Печаль провоцируется готовностью воспринимать, концептуализировать, интерпретировать происходящее преимущественно в терминах потери, лишения чего-либо или поражения. При депрессии «нормальная» печаль будет трансформирована во всеобъемлющее чувство тотальной потери или полного фиаско; обычное стремление к предпочтению душевного спокойствия превратится в тотальное избегание любых эмоций, вплоть до состояния «эмоциональной тупости» и пустоты. На уровне поведения в этом случае возникают дезадаптивные реакции отказа от движения к цели, полный отказ от всякой активности. Тревога или гнев являются ответом на восприятие ситуации как угрожающей, а в качестве совладающей стратегии при тревожно-фобических расстройствах чаще всего становится избегание или агрессия на «агрессора» при активации эмоции злости.

Одна из главных идей когнитивной терапии заключается в том, что наши чувства и поведение определяются нашими мыслями, причем практически напрямую. Например, человек, находящийся дома один вечером, услышал шум в соседней комнате. Если он подумает, что это грабители, то, возможно, испугается и позвонит в полицию. Если подумает, что кто-то забыл закрыть окно, то, возможно, рассердится на человека, оставившего окно открытым, и пойдёт закрывать окно. То есть мысль, оценивающая событие, определяет эмоции и поступки. С другой стороны, наши мысли – это всегда та или иная интерпретация того, что мы видим. Любая интерпретация предполагает некоторую свободу, и если клиент сделал, предположим, негативную и проблемную интерпретацию происшедшего, то терапевт может предложить ему, напротив, интерпретацию позитивную и более конструктивную.

Неконструктивные мысли Бек называл когнитивными ошибками. К ним относятся, например, искаженные умозаключения, которые явно не отражают действительность, а также преувеличение или преуменьшение значимости тех или иных событий, персонализация (когда человек приписывает себе значимость событий, к которым, по большому счету, не имеет отношения) и сверхобобщение (на основании одной мелкой неудачи человек делает глобальный вывод на всю жизнь).

Приведем более конкретные примеры подобных когнитивных ошибок.

а) произвольные умозаключения — извлечение выводов в отсутствие подтверждающих факторов или даже при наличии факторов, про тиворечащих заключениям (перефразируя П. Вацлавика: «Если ты не любишь чеснок, значит, ты не можешь любить и меня!»);

б) сверхобобщение — выведение общих принципов поведения на основе одного или нескольких инцидентов и широкое применение их как к соответствующим, так и к несоответствующим ситуациям, например, квалификация единичной и частной неудачи как «полного провала» при психогенной импотенции;

в) избирательные произвольные обобщения, или селективное абстрагирование, — понимание происходящего на основе вырывания деталей из контекста при игнорировании другой, более значимой информации; селективная избирательность к негативным аспектам опыта при игнорировании позитивных. Например, пациенты с тревожно-фобическими расстройствами в потоке сообщений средств массовой информации «слышат» главным образом сообщения о катастрофах, глобальных природных катаклизмах или убийствах;

г) преувеличение или преуменьшение — искаженная оценка события, понимание его как более или менее важного, чем оно есть на самом деле. Так, депрессивным пациентам свойственно преуменьшать собственные удачи и достижения, занижать самооценку, преувеличивая «ущербы» и «потери». Иногда эту особенность называют «асимметричной атрибуцией удачи (неуспеха), что подразумевает склонность ответственность за все неудачи приписывать себе, а удачи «списывать» за счет случайного везения или счастливого случая;

д) персонализация — видение событий как результатов собственных усилий при отсутствии последних на самом деле; склонность соотносить с собой события, в действительности не связанные с субъектом (близко эгоцентрическому мышлению); усматривание в словах, высказываниях или поступках других людей критики, оскорбления в свой адрес; с определенными оговорками сюда можно отнести феномен «магического мышления» — гиперболизированную уверенность в своей сопричастности любым или особо «грандиозным» событиям или свершениям, вера в собственное ясновидение и прочее;

е) максимализм, дихотомическое мышление, или «черно-белое» мышление, — причисление события к одному из двух полюсов, например, абсолютно хороших или абсолютно плохих событий. Как сказала одна из наблюдаемых нами пациенток: «Из того, что я сегодня себя люблю, не следует, что завтра я не буду себя ненавидеть» феномен тесно связан с механизмом защитного расщепления свидетельствует о нестабильной самоидентичности, недостаточной ее интегрированности («диффузная самоидентичность»).

Все эти примеры иррационального мышления — поле деятельности для когнитивного психотерапевта. С помощью различных методик он прививает клиенту навык воспринимать информацию в ином, позитивном свете.

Итого, общая схема, используемая в когнитивной терапии:

Внешние события (стимулы) → когнитивная система → интерпретация (мысли) → чувства или поведение.

Важно, что А. Бек различал разные виды или уровни мышления. Во-первых, он выделил произвольные мысли: наиболее поверхностные, легко осознаваемые и контролируемые. Во-вторых, автоматические мысли. Как правило, это стереотипы, навязанные нам в процессе взросления и воспитания. Автоматические мысли отличает своего рода рефлекторность, свернутость, сжатость, неподвластность сознательному контролю, быстротечность. Субъективно они переживаются как бесспорная данность, истина, не подлежащая проверке или оспариванию, по замечанию А. Бека, подобно словам родителей, услышанным маленькими и доверчивыми детьми. И, в-третьих, базовые схемы и когнитивные убеждения, то есть глубинный уровень мышления, возникающий в области бессознательного, который труднее всего поддается изменению. Всю поступающую информацию человек воспринимает на одном из этих уровней (или на всех сразу), анализирует, делает выводы и выстраивает на их основе свое поведение.

Когнитивная психотерапия в варианте Бека — это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

• Обнаруживать свои негативные автоматические мысли
• Находить связь между знаниями, аффектами и поведением
• Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей
• Подыскивать более реалистичные интерпретации для них
• Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Ступени когнитивной коррекции: 1) обнаружение, опознание автоматических мыслей, 2) определение основной когнитивной темы, 3) опознание генерализованных базовых убеждений, 4) целенаправленное изменение проблемных базовых посылок на более конструктивные и 5) закрепление конструктивных поведенческих навыков, полученных в ходе терапевтических сеансов.

Аарон Бек и его соавторы разработали целый комплекс методик, направленных на коррекцию автоматических дисфункциональных мыслей депрессивных пациентов. Например, при работе с пациентами, склонными к самобичеванию или принятию на себя чрезмерной ответственности, используется техника реатрибуции. Суть техники в том, чтобы путём объективного анализа ситуации высветить все факторы, которые могли повлиять на исход событий. Исследовав фантазии, сновидения и спонтанные высказывания депрессивных пациентов, А. Бек и А. Эллис обнаружили в качестве содержания базовых схем три основные темы:

1) фиксированность на реальной или мнимой утрате — смерти близких, крушении любви, потери самоуважения;

2) негативное отношение к себе, к окружающему миру, негативная пессимистическая оценка будущего;

3) тирания долженствования, т. е. предъявление к себе жестких императивов, бескомпромиссных требований типа «я всегда должен быть самым первым» или «я не должен позволять себе никаких поблажек», «я никогда и ни у кого не должен ничего просить» и т.д.

Важнейшее значение в когнитивной терапии отводится домашним заданиям. Безусловным достоинством когнитивной психотерапии является её экономичность. В среднем курс терапии включает 15 сессий: 1-3 недели — по 2 сессии в неделю, 4-12 недели — одна сессия в неделю.

Когнитивная терапия также характеризуется высокой эффективностью. Её успешное применение приводит к меньшему количеству рецидивов депрессии, чем применение медикаментозной терапии.

Начиная терапию, клиент и терапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Важно, что задачей является именно решение проблем, а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента.

Некоторые принципы работы терапевта и клиента были взяты А. Беком из гуманистической психотерапии, а именно: терапевт должен быть эмпатийным, естественным, конгруэнтным, директивности быть не должно, приветствуется принятие клиента и сократический диалог.

Любопытно, что со временем эти гуманистические требования были практически сняты: оказалось, что прямолинейно-директивный подход во многих случаях оказывался эффективнее платоновско-диалогического.

Однако в отличие от гуманистической психологии, где в основном шла работа с чувствами, в когнитивном подходе терапевт работает только со способом мышления клиента. Разбираясь с проблемами клиента, терапевт имеет следующие цели: прояснить или определить проблемы, помочь в идентификации мыслей, образов и ощущений, исследовать смысл событий для пациента, а также оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.

На место спутанным мыслям и чувствам у клиента должна быть ясная картина. По ходу работы терапевт учит клиента думать: чаще обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.

Опытная проверка – один из важнейших пунктов, к чему должен быть приучен клиент.

Проверка гипотез во многом происходит вне сеанса, во время домашней работы. Например, женщина, предполагавшая, что ее подружка не позвонила ей потому, что была сердита, звонила ей, чтобы проверить, верно или нет ее предположение. Точно так же мужчина, думавший, что все смотрели на него в ресторане, позднее обедал там, с тем чтобы убедиться, что другие более заняты своей едой и разговорами с приятелями, чем им. Наконец, первокурсница, находясь в состоянии сильной тревожности и депрессии, попыталась, используя предложенный терапевтом метод парадоксальной интенции, действовать наперекор своему базовому убеждению «Если я могу сделать что-то, я должна сделать это» и предпочла не стремиться к престижным целям, на которые была ориентирована изначально. Это вернуло ей чувство самоконтроля и уменьшило дисфорию.

Если клиент говорит: «Когда я иду по улице, на меня все оборачиваются», терапевт может предложить: «Попробуйте пройтись по улице и посчитать, сколько человек обернулось на вас». Если клиент выполнит это упражнение, его мнение на этот счет изменится.

Впрочем, если убеждение клиента было каким-либо образом ему выгодно, подобное «возражение» со стороны терапевта едва ли всерьез сработает: клиент просто не будет выполнять упражнение, предложенное терапевтом, и останется вместе со своим прежним убеждением.

Так или иначе, клиенту предлагаются разные способы проверять опытом свои автоматические суждения. Иногда для этого предлагается найти аргументы «за» и «против», когда-то терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике. В некоторых случаях терапевт позволяет себе «уличать» клиента, указывая на логические ошибки и противоречия в его суждениях.

Кроме опытной проверки, терапевт использует и другие способы заменить автоматические мысли взвешенными суждениями. Чаще других здесь используются:

1. Методика переоценки: проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события. Пациенты с синдромом депрессии или тревожности часто винят себя в происходящем и даже возникновении своих синдромов («Я неправильно думаю, и потому я болен»). У пациента есть возможность сделать свои реакции более соответствующими реальности после обзора множества факторов, влияющих на ситуацию, или применяя логический анализ фактов. Женщина с синдромом тревожности печально объясняла, что чувствовала тошноту, головокружение, возбуждение и слабость, когда «была растревоженной». После проверки альтернативных объяснений она посетила врача и узнала, что заражена кишечным вирусом.

2. Децентрация, или деперсонологизация мышления применяется при работе с пациентами, чувствующими себя в центре внимания окружающих и страдающими от этого, например при социофобии. Такие пациенты всегда уверены в собственной уязвимости к мнению окружающих о них и всегда настроены на ожидание негативных оценок; они быстро начинают чувствовать себя смешными, отвергнутыми или подозреваемыми. Молодой человек привычно думает, что люди сочтут его глупым, если он не будет выглядеть совершенно уверенным в себе, на этом основании он отказывается от поступления в колледж. Когда подошло время подачи документов в учебное заведение, он провел эксперимент с целью выявить действительную степень неуверенности. В день подачи документов он спросил нескольких таких же, как и он, абитуриентов об их самочувствии накануне предстоящих экзаменов и прогнозе собственных успехов. Он сообщил, что 100% абитуриентов дружелюбно отнеслись к нему, и многие, так же как и он, испытывали неуверенность в себе. Он также почувствовал удовлетворение оттого, что смог быть полезным для других абитуриентов.

3. Сознательное самонаблюдение. Депрессивные, тревожные и прочие пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Коррекция степени тревожности помогает пациенту увидеть, что даже во время приступа его страх имеет начало, пик и конец. Это знание позволяет сохранить выдержку, разрушает деструктивное представление о том, что должно случиться самое худшее, и укрепляет пациента в мысли, что он может пережить страх, что страх непродолжителен и что просто следует переждать волну страха.

4. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будете испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т. п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

5. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

Методы работы могут меняться в зависимости от вида проблем пациента. Например, у тревожных пациентов преобладают не столько «автоматические мысли», сколько «навязчивые образы», то есть дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). В этом случае когнитивная терапия использует следующие способы прекращения неадекватных фантазий:

• Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» — негативный образ воображения разрушается.
• Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ — он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями.
• Метафоры, притчи, стихи.
• Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля.
• Позитивное воображение: отрицательный образ заменяется на положительный и оказывает релаксирующее действие.

Один из часто здесь используемых и очень эффективных приемов – это конструктивное воображение. Пациенту предлагается ранжировать «ступеньками» ожидаемое событие. Благодаря разыгрыванию в воображении и шкалированию прогноз лишается своей глобальности, оценки становятся более градуальными, а негативные эмоции — более доступными самоконтролю и управляемыми. По сути, здесь работает механизм десензитизации: понижение чувствительности к беспокоящим переживаниям за счет спокойного и методичного их осмысления.

В отношении депрессивных пациентов когнитивные терапевты работают, исходя из своего основного принципа: чувства и состояния человека определяются его мыслями. Депрессия возникает тогда, когда человек начинает думать, что он ничтожество или что его никто не любит. Если сделать его мысли более реалистичными и обоснованными, то самочувствие человека улучшается, депрессия проходит. А. Бек, наблюдая больных с невротической депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно звучали темы поражения, безнадежности и неадекватности. По его наблюдениям, депрессия развивается у людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях:

• негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается на негативных сторонах, хотя жизнь и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству людей;
• безнадежность в отношении будущего: депрессивный пациент, рисуя будущее, видит в нем только мрачные события;
• сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Для коррекции этих проблем А. Бек составил поведенческую терапевтическую программу, где используются самоконтроль, ролевая игра, моделирование, домашние задания и другие формы работы.

Дж. Янг и А. Бек (1984) указывают на два типа проблем в терапии: трудности во взаимоотношениях терапевт-пациент и неправильное применение методик. Сторонники КТ настаивают, что только недостаточно разбирающийся в когнитивной терапии может рассматривать ее как ориентированный на методики подход и, следовательно, не учитывать всей важности взаимоотношений пациента и терапевта. Хотя КТ — это директивный и довольно хорошо структурированный процесс, терапевт должен оставаться гибким, готовым отойти от стандартов, когда это потребуется, приспосабливая методические процедуры к индивидуальности пациента.

Четвертая группа: минимизация сопротивления

Техники из этой группы направлены на то, чтобы повысить эффективность процесса лечения.

1. Целенаправленное повторение. На личной практике нужно упорно и многократно повторять позитивные установки. Например, когда человек переоценивает собственные мысли во время сеансов, то ему нужно эффективно закрепить это упражнение. Проблема уже не будет казаться настолько глобальной, как считал раньше пациент.
2. Выявить скрытые мотивы деструктивного поведения. Если человек длительное время продолжает поступать нелогично и мыслить негативно, то задача специалиста – выявить скрытые мотивы.

Почему человек продолжает себя так вести? Ему комфортно жить в «коробке негатива»? Что за этим стоит? Поиск вторичной выгоды – сложная задача для психотерапевта.

Аарон Бек

Аарон Бек – известный психотерапевт из Америки, который обследовал людей с невротической депрессией.

Он пришел к выводу, что депрессия и невроз встречаются у людей, которые:

• в негативном ключе воспринимают все происходящее;
• имеют бессилие и безнадегу при построении планов на будущее;
• с низкой самооценкой и заниженным чувством собственного достоинства.

Когнитивно-поведенческая терапия Бека была направлена на выявление конкретной проблемы и пути ее решения. При этом психотерапевт не корректировал личностные качества человека. Его сеансы представляли собой серию вопросов и ответов. Каждый вопрос задавался так, чтобы пациент сам осознал проблему и понял, куда может привести его деструктивное поведение и мышление.

Когнитивно-поведенческая терапия Аарона Бека представляла собой тренировку, благодаря которой можно было своевременно обнаружить негативные мысли, взвесить все за и против, а после поменять шаблон поведения, который принес бы положительный результат.

Понятие

Когнитивные методы в психотерапии работают с моделью мышления пациента.

Цель когнитивной терапии — осознание и коррекция деструктивных паттернов (мысленных схем).

Результатом лечения является полная или частичная (по желанию больного) личностная и общественная адаптация человека.

Люди, сталкиваясь с непривычными или тягостными для себя событиями в разные периоды жизни, зачастую реагируют негативно, создавая напряжение в теле и центрах мозга, ответственных за прием и обработку информации. В кровь при этом выбрасываются гормоны, причиняющие страдание и душевную боль.

В дальнейшем подобная схема мышления закрепляется повторением ситуаций, что приводит к нарушению психики. Человек перестает жить в мире с самим собой и окружающим миром, создавая сам себе собственный ад.

Когнитивная терапия учит более спокойно и расслабленно реагировать на неизбежные перемены в жизни, переводя их в позитивное русло созидательными и спокойными мыслями.

Преимущество метода — работа в настоящем времени, не зацикливаясь на:

• событиях в прошлом;
• влиянии родителей и других близких людей;
• чувстве вины и сожаления об утраченных возможностях.

Когнитивная терапия позволяет взять судьбу в свои руки, освобождаясь от пагубных зависимостей и нежелательного влияния окружающих.

Для успешного лечения желательно этот метод сочетать с бихевиоральным, то есть поведенческим.

Что такое когнитивная терапия и как она работает? Узнайте об этом из видео:

Для чего нужен тест на когнитивные способности? Читайте об этом здесь.

Что происходит во время сеанса?

Важно выбрать специалиста. У него должно быть разрешение на ведение деятельности и диплом, который подтверждает его квалификацию.

Затем между пациентом и психотерапевтом заключается договор. В нем прописываются ключевые моменты, подробности прохождения сеанса, их продолжительность, число и условия встреч.

Обязательно в договоре должны четко прописываться основы когнитивно-поведенческой терапии, то есть цель, а при возможности – желаемый результат.

Курсы терапии бывают двух видов:

• краткосрочный – 15 сеансов (продолжительность – 1 час);
• длительный – более 40 сеансов (по 1 часу).

После знакомства с пациентом и диагностики его проблемы врач должен составить индивидуальный график проведения сеансов. Важно указать сроки проведения встреч.

Обучение

Повышать эффективность своих ресурсов важно в любой профессии. Особенно если это касается практикующих психологов, психиатров и психотерапевтов, профиль которых – когнитивно-поведенческая терапия. Обучение даст возможность расширить знания о базовых принципах ведения этой терапии. Кроме этого обучение позволит на практике отработать инструменты диагностики.

«Когнитивно-поведенческая терапия в Москве» — специальные курсы повышения квалификации. Этот предмет является обязательным при подготовке европейских специалистов. Данная программа адаптирована в России. Поэтому кроме теории можно на практике закрепить полученные знания. Обучение происходит на платной основе.

Существует когнитивно-поведенческая ассоциация. Она была создана в 1999 году на базе клиники неврозов им. И. П. Павлова. Ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии не государственная, но объединила более 1000 специалистов по всей России и за рубежом. Ее основатели — Д. В. Ковпак, Ю. Р. Палкин, А. В. Курпатов, А. Г. Каменюкин и Г. Г. Аверьянов.

Вступая в ассоциацию, участники могут публиковать в личном профиле на сайте авторские статьи, предлагать темы для обсуждения, комментировать другие работы специалистов, вести свой блог. Самое главное преимущество – быть в контакте с практикующими специалистами КПТ. Также участники ассоциации бесплатно принимают участие в специальных мероприятиях, которые проводит ассоциация. Может участвовать в различных профессиональных конференциях, форумах, акциях, семинарах.

Чтобы вступить в ассоциацию когнитивно-поведенческой терапии, участник должен:

• иметь высшее медицинское или психологическое образование (копии дипломов — представить);
• знать и практиковаться в области психологии, психотерапии, психиатрии, социальной работы в сфере психического здоровья человека;
• добровольно внести членский взнос.

Обязательно нужно заполнить анкету на сайте.

Поведенческая терапия

Данная терапия предназначена для изменения неподобающего или неэффективного поведения, доставляющего проблемы пациенту. Поведенческой терапии хорошо поддаются зависимости, тревожность, фобии и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

В основе поведенческой терапии лежит следующий принцип: поскольку неэффективное поведение является усвоенным, от него можно избавиться. Нет необходимости вдаваться в причины и способы появления этого поведения, основное внимание уделяется тому, как вести себя по-другому.

Таким образом, поведенческая терапия делает меньший акцент на прошлый или детский опыт и больший — на то, как можно изменить сегодняшнее поведение и мысли.

Поведенческая терапия в целом основана на теории условных рефлексов, а ее различные подходы — или на классических, или на оперантных, условных рефлексах. (С помощью классического обусловливания формируется непроизвольное, автоматическое поведение и стимул, а в оперантном применяется подкрепление.)

Следующие виды психотерапии основаны на классическом обусловливании.

Систематическая десенсибилизация. Пациента постепенно подвергают воздействию пугающего стимула, чтобы он избавился от условной реакции на него. Например, если пациент боится пауков, он может вначале научиться говорить или читать о пауках без страха, затем — находиться в одной комнате с пауком, потом — рядом с ним и, в конце концов, возможно, даже брать в руки.

Психологические состояния. Психотерапевт учит пациента навыкам расслабления, которые можно применять одновременно с вызывающим страх стимулом, уменьшая таким образом обусловленную реакцию страха. Этот метод успешно применяется для лечения фобий и панических атак.

Терапия отвращения. В отличие от систематической десенсибилизации, которая пытается нарушить связь между стимулом и негативной реакцией, терапия отвращения пытается создать связь, когда она желательна. Например, пациент с ОКР может стягивать запястье резинкой для денег, когда у него появляются нежелательные мысли, таким образом, пытаясь связать их с (умеренно) болезненным стимулом. Когда алкоголику с его согласия дают лекарство, вызывающее сильную тошноту при приеме алкоголя, он учится ассоциировать алкоголь с неприятными ощущениями, что ведет к уменьшению или прекращению потребления спиртного.

Погружение. Пациента «погружают» в его страх на значительное время, пока высокий уровень тревожности не исчезнет. Теоретически мы не можем сохранять высокий уровень возбуждения сколь угодно долго. В конце концов мы устанем, и тревога утихнет сама собой. Например, страдающий клаустрофобией пациент, запертый в лифте, в конце концов перестанет волноваться. Однако у этой терапии есть одна опасность: если человек откажется продолжать лечение (разумеется, пациенты могут прекратить его, когда захотят), страх может даже усилиться по сравнению с тем, что был до терапии.

Погружение нужно применять с осторожностью: человеку можно навредить, заставив его встретиться со своим страхом лицом к лицу.

К терапиям, основанным на оперантном обусловливании, относятся следующие.

Жетонная система вознаграждения.В качестве положительного подкрепления пациенту выдаются «жетоны» (баллы, звездочки или наклейки, которые можно обменять на привилегии, призы или другие вознаграждения), когда он демонстрирует желаемое поведение. Этот метод часто применяется в отношении людей, испытывающих трудности с обучением, чтобы помочь им «сформировать» желаемое поведение, меняя один его аспект за раз, а не все поведение в целом. Однако его можно использовать с любым человеком, чье поведение мы хотим изменить, например улучшить посещаемость школы или уменьшить количество опозданий в офис. Но необходимо сделать так, чтобы новое поведение сохранилось даже после того, как подкрепление прекратится.

Моделирование. Обучение происходит путем наблюдения и подражания, может применяться как часть наставничества или партнерства (buddying) для детей или людей, которым трудно учиться. Пациент наблюдает, как кто-то другой ведет себя правильно, и копирует его, учась правильному поведению. Например, ребенок, который боится собак, может смотреть, как родители с удовольствием играют с собакой, и понемногу понимать, что ему нечего бояться.

Итоги

Как видите, основная задача специалиста когнитивно-поведенческого направления – не только вести наблюдение за пациентом, но и выяснять истоки его возникающих проблем. Важно специалисту правильно разъяснить человеку, откуда «растут ноги» всех его неудач. Помочь ему осознать и принять проблему, выстроить новые поведенческие позитивные установки на жизнь. Для большей результативности пациент должен выполнять «домашние задания», которые дает после сеанса психотерапевт. Кроме этого, можно развиваться в данном направлении самостоятельно, чтобы когнитивно-поведенческие расстройства никогда больше не тревожили.

Важна слаженная работа и специалиста, и пациента. Только в этом случае можно добиться эффективности результата и повысить качество жизни пациента. Иначе повлиять на ход своих мыслей может только человек. А от того, какими будут внутренние установки (позитивные или негативные), зависит сама жизнь человека. Его счастье — в его голове!