У многих сложился стереотип, что цель любого психолога — вскрыть изнанки души, докопаться до сути проблем, выяснить первопричины страданий, уходящих в детство, и работать с ними. На самом деле это далеко не так. Например, одно из направлений — бихевиоризм — изучает в первую очередь поведение. По их мнению, важнее всего рефлексы, приобретённые навыки, реакции на внешние стимулы и мотивация. Вот то, что определяет суть психической организации человека. На основе этой концепции была создана и успешно применяется на практике поведенческая психотерапия.
Что это такое
Поведенческая психотерапия — это одно из самых эффективных и популярных направлений в психологии и психотерапии. Рассматривает некоторые психические заболевания как следствие неправильно сформированных в течение жизни навыков.
Научной базой для неё послужил бихевиоризм, поэтому её альтернативные названия — поведенческо-бихевиоральная или просто бихевиоральная терапия. Считается одним из новейших методов, хотя на самом деле используется уже давно: её черты можно увидеть в сочетательно-рефлекторной терапии Бехтерева, практическом применении условных и безусловных рефлексов Павлова, систематической десенсибилизации М. К. Джонс — всё это активно внедрялось уже в 20-е гг. XX века. Даже сам термин родился в 1911 году (впервые его употребил в своих трудах Торндайк).
Цель поведенческой терапии — устранение неправильных стратегий поведения, привитие пациенту полезных навыков. Обычно лечение строится по отработанной схеме:
Анализ поведения → Выявление неправильно сформированного способа деятельности → Поэтапная коррекция посредством привития нового навыка → Отработка, тренировка → Проверка, насколько успешно он может применяться в реальной жизни
Все настолько привыкли к тому, что корень любого зла (будь то физическая или душевная болезнь) кроется в причинах и без их устранения выздоровление невозможно, что поведенческое направление в психотерапии на первых порах часто подвергалось критике и даже высмеивалось. Однако уже в скором времени его противники и недоброжелатели были повержены, так как при работе с фобиями, пищевыми расстройствами, аутизмом и алкогольной зависимостью этому методу нет равных. Пациенты полностью освобождаются от них. Такими результатами не могут похвастаться другие концепции.
По страницам истории. Несмотря на то, что поведенческая психотерапия оформилась в самостоятельное направление только в 50-е годы XX века, в СССР её методы использовались, начиная с 20-х гг. В советской научной литературе тех времён она упоминалась как «условно-рефлекторная психотерапия».
Курс когнитивно-поведенческой терапии
Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на текущих проблемах, – главное, что здесь и сейчас. В лечении, чаще всего, не обращаются к прошлому, хотя есть исключительные ситуации, когда это неизбежно.
Продолжительность терапии – около двадцати сеансов, один или два раза в неделю. Сама сессия не длится обычно больше, чем один час.
Одним из наиболее важных элементов успешного лечения является сотрудничество психотерапевта с пациентом.
Благодаря когнитивно-поведенческой терапии возможно выявление факторов и ситуаций, которые дают эффект искаженного восприятия. В этом процессе следует выделить:
- стимул, то есть конкретную ситуацию, которая вызывает действие пациента
- специфический способ мышления пациента в конкретной ситуации
- чувства и физические ощущения, которые являются последствием специфического мышления
- поведение (действия), которые, по сути, представляют собой пациента.
В когнитивно-поведенческой терапии врач пытается найти связь между мыслями, эмоциями и действиями пациента. Он должен проанализировать сложные ситуации и найти мысли, которые ведут к неправильной интерпретации действительности. Одновременно, необходимо внушить пациенту иррациональность его реакций и дать надежду на возможность изменения восприятия мира.
Основные принципы
Принципы, на основе которых работает поведенческая терапия, постоянно пополняются и совершенствуются.
Паттерны — главная роль в заболевании
Это те самые навыки, шаблоны поведения, которые формируются на протяжении жизни человека. Именно они являются истоком и сутью психического расстройства, играют решающую роль в его развитии и даже вызывают реакции со стороны эндокринной и вегетативной систем.
Методы лечения — только проверенные
В поведенческой психотерапии используются лишь те методы лечения, которые были не раз проверены в лабораторных условиях и приносят только положительный результат. Никаких экспериментов на пациентах.
«Здесь и сейчас»
Как и в гештальт-терапии, в поведенческой не применяется гипноз с целью заглянуть в детство и найти там психотравму, которая становится причиной всех бед в настоящем. Работа направлена на то, что беспокоит человека в данный момент и как с этой проблемой справиться «здесь и сейчас».
Минимальное вторжение
Специалист не копается дотошно в душе, не просит извлечь наружу потаённые мысли и желания, не заглядывает в уголки прошлого. Максимальный комфорт пациента и соблюдение его личных границ — один из основных принципов данного направления.
Всё относительно
Алкоголик для общества — больной, которому требуется длительное и принудительное лечение. Для психотерапевта, работающего в русле поведенческого направления, это такой же человек, как и всё остальные, но у него сформировано неправильное отношение к алкоголю, которое можно откорректировать.
Обратная ситуация. Большинство членов социума живут до конца своих дней с фобиями и не находят нужными от них избавляться (если только они не принимают патологическую форму). Их никто не считает больными. А в поведенческой психотерапии это главные пациенты. Так что здесь подчёркивают относительность таких понятий, как «норма-отклонение» и «здоровье-болезнь».
Психотерапевт — доминант
Приходя на приём к психотерапевту, не нужно пытаться объяснить свои переживания и формулировать проблему. Техника «выговаривания» здесь практически не используется. Главный инструмент — диалог, причём ведущую роль в нём играет именно специалист. Он задаёт вопросы, согласно определённой схеме, а после постановки диагноза даёт задания и упражнения. Так что, если хочется поплакать в жилетку — это точно не сюда.
Использование помощи со стороны
Это нельзя назвать семейной психотерапией, так как не ведётся работа с общими проблемами. Иногда на занятия могут быть приглашены близкие пациенту люди, но лишь с той целью, чтобы помочь ему закрепить (или, наоборот, «открепить») какой-либо навык.
Типы поведенческой терапии
Существует несколько различных видов поведенческой терапии:
Когнитивная поведенческая терапия
Когнитивная поведенческая терапия чрезвычайно популярна. Он сочетает поведенческую терапию с когнитивной терапией. Лечение сосредоточено вокруг того, как чьи-то мысли и убеждения влияют на их действия и настроения. Он часто фокусируется на текущих проблемах человека и способах их решения. Долгосрочная цель состоит в том, чтобы изменить мышление человека и модели поведения на более здоровые.
Познавательная терапия поведенческой игры
Когнитивная поведенческая игровая терапия обычно используется с детьми. Наблюдая за игрой детей, терапевты могут получить представление о том, что ребенок испытывает дискомфорт, выражающий или неспособный выразить. Дети могут выбирать свои игрушки и играть свободно. Их можно попросить нарисовать картинку или использовать игрушки для создания сцен в песочнице. Терапевты могут учить родителей, как использовать игру для улучшения общения со своими детьми.
Системная десенсибилизация
Системная десенсибилизация в значительной степени зависит от классического кондиционирования. Он часто используется для лечения фобий. Люди учат заменять реакцию страха на фобию с релаксационными ответами. Человек сначала учит методам расслабления и дыхания. После освоения терапевт медленно подвергает их страху в повышенных дозах, пока они практикуют эти методы.
Терапия отвращения
Авраационная терапия часто используется для лечения таких проблем, как злоупотребление психоактивными веществами и алкоголизм. Он работает, обучая людей связывать желаемый стимул, но нездоровый с крайне неприятным стимулом.Неприятный стимул может быть чем-то, что вызывает дискомфорт. Например, терапевт может научить вас ассоциировать алкоголь с неприятной памятью.
Показания
Поведенческая психотерапия берётся за лечение далеко не всех психических расстройств, а только тех, в основе которых лежит явное и стойкое нарушение приобретённых навыков, неправильно отработанных способов действия. Показания для обращения к такому специалисту:
- панические атаки;
- фобии;
- обсессивно-компульсивное расстройство;
- депрессия, дистимия, биполярное аффективное расстройство, циклотимия, маниакальный синдром;
- пищевые расстройства: булимия, анорексия, психогенное переедание, аллотриофагия;
- сексуальные психогенные проблемы на основе психопатий, эндогенных психозов и акцентуаций характера;
- шизофрения;
- асоциальное, девиантное поведение;
- бессонница, ночные кошмары;
- гиперактивность;
- аутизм;
- плохая успеваемость в школе, логопедические проблемы у детей.
Как показывает практика, терапия эффективна в лечении многих физиологических заболеваний: гипертонии, мигрени, бронхиальной астмы, проблем с желудком.
Противопоказания
Поведенческая психотерапия в ряде случаев противопоказана. Это касается тех пациентов, у которых наблюдается стойкое нарушение сознания, если они не могут понять, что от них требуется. Это влечёт за собой невозможность выполнять упражнения и задания, направленные на лечение.
Абсолютные противопоказания:
- обострившиеся психозы;
- затяжная депрессия в тяжёлой форме;
- глубокая УО.
Относительные противопоказания:
- личностные расстройства — курс лечения будет эффективным лишь в том случае, если психотерапевту удастся наладить доверительный контакт с пациентом;
- лёгкая форма умственной отсталости — лечение возможно, но лишь при подборе несложных заданий и упражнений, с которыми сможет справиться больной.
Каждый конкретный случай обращения к психотерапевту рассматривается индивидуально.
Поведенческая терапия для детей
Прикладная поведенческая терапия и игровая терапия используются для детей. Лечение включает в себя обучение детей различным методам реагирования на ситуации более позитивно.
Центральная часть этой терапии вознаграждает позитивное поведение и наказывает негативное поведение. Родители должны помочь укрепить это в повседневной жизни ребенка.
Может потребоваться некоторое время, чтобы доверять своему советнику. Это нормально.
В конце концов они согреются, если они почувствуют, что могут выразить себя без последствий.
Дети с аутизмом и СДВГ часто пользуются поведенческой терапией.
Методы
Имитационное (обсервационное, викарное) научение через наблюдение (по образцу)
Основа: теория социального научения А. Бандуры.
Суть: Пациенту прививается новый навык через процесс подражания другому человеку (психотерапевту, герою фильма или книги).
Пример: Диагноз — айхмофобия. Во время сеансов специалист постепенно приучает человека к мысли, что с ним не случится ничего страшного, если он будет применять в быту иголку, нож, вилку, бритву, гвозди, сам демонстрируя умелое пользование ими.
Основные приёмы: самомоделирование (прокручивание успешных моментов в поведении больного), промптинг (поощрение), фейдинг (уменьшение поощрений по мере закрепления нужной формы поведения).
Ролевой тренинг (ролевая игра)
Основа: имаготерапия, игротерапия.
Суть: Обыгрывание проблемной для пациента ситуации. Причём он может играть самого себя либо его роль может взять на себя психотерапевт, чтобы тот посмотрел, как его поведение выглядит со стороны.
Пример: Диагноз — алкогольная зависимость. Разыгрывается ситуация романтического ужина. Сначала психотерапевт демонстрирует неправильное (истинное) поведение своего клиента, как он напивается и портит свидание. Затем он же показывает успешный исход мероприятия — если воздержаться от алкоголя. В третьем акте участвует уже сам пациент.
Основные приёмы: групповой тренинг, конфронтация, систематическая десенсибилизация.
Биологическая обратная связь (БОС-процедура)
Основа: теории условных рефлексов Сеченова и Павлова, кортико-висцеральных связей Быкова, функциональных систем Анохина, устойчивых патологических состояний Бехтерева.
Суть: К пациенту подключается аппаратура, с помощью которой отслеживается его физическое состояние. Попутно проводится сеанс с выполнением упражнений и заданий. За каждое успешное решение следует «вознаграждение» в виде расслабляющих и приятных ощущений, которые создаются всё той же аппаратурой.
Пример: Диагноз — депрессия. Аппараты фиксируют повышенное давление, учащённое сердцебиение, тяжёлое дыхание, тремор рук и другие реакции со стороны вегетативной системы. Психотерапевт даёт пациенту задание на расслабление и умиротворение, освобождение от тяжёлых, навязчивых мыслей. Как только ему это удаётся, он слышит приятную музыку, видит красивый клип на мониторе компьютера, его угощают чем-то вкусным.
Основной приём: физиологическое зеркало.
Это основные методы лечения, используемые в поведенческой психотерапии. Могут применяться и другие техники:
- аверсивная терапия (отучение от зависимостей);
- систематическая десенсибилизация (уменьшение чувствительности к тому, что вызывает тревогу и фобии);
- имплозивная терапия (реинтеграция подавленных эмоций через погружение в психотравмирующие воспоминания);
- шейпинг (многошаговый процесс, отработка нового навыка посредством положительных и отрицательных подкреплений);
- метод аутоинструкций / тренинг самоинструктирования (использование внутренней речи для регуляции поведения);
- стресс-прививочная терапия / прививка против стресса / тренинг вакцинации от стресса (усвоение приёмов самоконтроля, помогающих справляться с психотравмирующими и стрессовыми ситуациями);
- прикладной анализ поведения;
- метод «остановки мысли».
Методы лечения выбираются в зависимости от диагноза.
Лечение
Несмотря на многообразие методов, лечение в поведенческой психотерапии проводится преимущественно по одной схеме:
Поведенческая психотерапия часто используется для детей, не успевающих в школе. Например, метод шейпинга для логопедической коррекции, когда основная задача дробится на мелкую цепочку из правильных поведенческих актов:
Повторить слог за преподавателем → Правильно его прочесть самостоятельно → Правильно прочесть целое слово → Правильно прочесть незнакомое слово → Правильно прочесть целую фразу
На каждом из этапов используется метод систематической десенсибилизации.
Невероятно эффективна поведенческая психотерапия для аутистов. Она разбивает все навыки, сложные для них, на отдельные блоки: речь, контактирование, игра, умение слушать и смотреть в глаза. Каждое из этих действий осваивается постепенно.
Пример одного из самых первых упражнений поведенческой психотерапии при аутизме «Язык — понимание»:
- Задание: поднять руку, когда этого попросят.
- Подсказка: специалист сам берёт ребёнка за руку и поднимает её, произнося задание.
- Стимул: поощрение в виде похвалы или сладости.
- Самостоятельное выполнение задания.
Дети-аутисты выполняют данное упражнение только с 5 и даже с 10 раза.
Особенности исследования
Тревожные расстройства и социальные фобии ограничивают жизни по меньшей мере одного из 10 детей. Тем не менее, до половины этих детей не помогает кратковременное лечение психотерапией само по себе или лекарства сами по себе. Вот почему исследователь Джон Уолкап, доктор медицинских наук, и его коллеги привели несколько финансируемых государством исследований, чтобы определить, поможет ли комбинированное лечение.
Исследователи наблюдали за 488 детьми и подростками в возрасте от 7 до 17 лет. Все они страдали тревожным расстройством, вызванным разлукой, общим тревожным расстройством или социофобией.
Были четыре разных группы лечения:
- 76 детей получали неактивные таблетки плацебо.
- 133 детей получили только Zoloft — начиная с 25 мг в день до 200 миллиграммов в день в течение восьми недель, в том числе восемь 30 — 60-минутных сессий, чтобы изучить реакцию на лекарства и побочные эффекты.
- 139 детей получали только КПТ — 14 часовых сеансов.
- 140 детей получали комбинированное лечение когнитивно-поведенческой терапией и Zoloft.
После 12 недель:
- 24% детей в группе плацебо ощутили значительное или среднее улучшение.
- 55% детей в группе Zoloft ощутили значительное или среднее улучшение.
- 60% детей в группе КПТ ощутили значительное или среднее улучшение.
- 81% детей в группе КПТ/Zoloft ощутили значительное или среднее улучшение.
Направления
Поведенческая психотерапия развивается и имеет несколько ответвлений.
Диалектико-бихевиоральная психотерапия
В 1987 году американский психолог М. Линехан дала жизнь новому направлению, которое получило название диалектико-поведенческая психотерапия.
Цель — лечение пограничных расстройств личности.
Результаты:
- уменьшается риск эмоциональной реакции на психотравмирующие ситуации;
- снижается опасность суицида, агрессии, девиантного поведения.
Диалектическая психотерапия получила такое название потому, что пациент начинает осознавать, что даже самая безысходная ситуация имеет несколько путей благополучного разрешения. В ходе лечения он учится быть спокойным, взвешивать за и против, выбирать оптимальный вариант исхода.
Это эклектическое течение «третьей волны». Используемые методы: анализ проблемы, вовлечение в действие, эффективное общение, не-суждение, медитативные техники, само-успокаивание и др.
Преимущества когнитивно-поведенческой терапии
В пользу когнитивно-поведенческой терапии говорит, прежде всего, её высокая эффективность, уже неоднократно подтвержденная клиническими исследованиями.
Преимуществом этого вида лечения является развитие самосознания пациента, который после терапии достигает самоконтроля над своими поведением.
Этот потенциал остается в пациенте также после окончания терапии, и позволяет ему предотвращать рецидивы его расстройства.
Дополнительным преимуществом терапии является улучшение качества жизни больного. Он получает стимул к деятельности и более высокой самооценке.
