Ступор: смысл, причины, осложнения и лечение

Фото: https://psihodoc.ru/shizofreniya/katatonicheskaya.html Рассматривать расстройства движений с точки зрения психиатрии на первый взгляд кажется делом абсурдным и неблагодарным. Ведь нарушения движений – скорее удел неврологов и нейрохирургов. Но, с другой стороны, понимание того факта, что расстройства двигательной функции являются проявлением внутреннего эмоционального фона, правомерно ставит данные расстройства в ранг психиатрических синдромов.

Хотя в ряде случаев можно наблюдать некий парадокс между внутренней эмоциональной составляющей и ее проявлением в виде не всегда логичных, не поддающихся объяснению двигательных нарушений.

Впервые кататонический синдром был описан известным психиатром Кальбаумом в конце XIX века как самостоятельное заболевание. Впоследствии Крепелином и Блейлером кататония была отнесена к синдромам, чаще всего наблюдаемым при шизофрении.

Какие причины приводят к развитию кататонии?

До недавнего времени считалось, что кататонический синдром чаще всего является неотъемлемым компонентом кататонической формы шизофрении. Однако исследования последнего времени все чаще указывают на то, что кататония – удел аффективных нарушений (затрагивающих эмоциональный фон индивида).

В настоящее время в качестве возможных причин развития кататонического синдрома могут выступать:

• Психические расстройства: аффективные нарушения (чаще всего состояния мании, реже – депрессии);
• шизофрения;
• расстройства аутистического спектра;
• послеродовые расстройства;
• конверсионные (истерические) расстройства;
• посттравматическое стрессовое расстройство и др.

1. различные эндокринопатии, нарушения обменных процессов;
2. цереброваскулярные заболевания;
3. перенесенные инфекционные заболевания;
4. печеночная энцефалопатия, гомоцистинурия;
5. аутоиммунные заболевания;
6. паранеопластические синдромы и др.

• Прием некоторых лекарственных препаратов и наркотических веществ:
• прием антипсихотиков, кортикостероидов, некоторых антибактериальных препаратов;
• кокаиномания;
• отравление свинцом, угарным газом и др.

Как видно, причин, ведущих к развитию кататонического синдрома, множество. Однако чаще всего кататония является проявлением психических заболеваний.

Фото: https://pixabay.com/illustrations/schizophrenia-woman-women-face-388869/

В редком проценте случаев невозможно установить точную причину кататонического синдрома; в таких ситуациях принято говорить об идиопатической (первичной) кататонии.

Проявления кататонического синдрома

Чаще всего среди проявлений кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор. В то же время каждое из этих состояний сопровождается рядом клинических признаков и симптомов.

К общим проявлениям кататонического синдрома относятся:

• полная или частичная обездвиженность пациента (ступор);
• странные, неестественные позы (симптом «воздушной подушки», симптом «капюшона», утробная поза);
• общее повышение мышечного тонуса;
• каталепсия, или восковая гибкость, — возможность находиться в одной позе (подчас весьма неудобной и неестественной) длительное время;

При каталепсии врач может придать пациенту любую позу, в которой больной может находиться довольно продолжительное время. Наличие данного феномена и дало название симптому – «восковая гибкость».

• растормаживание древних, примитивных рефлексов (сосательного, хватательного и др.);
• эхололалии, эхопраксии, эхомимии – повторение за собеседником слов, движений, мимики;
• двигательные и речевые стереотипии;
• негативизм – сопротивление и невыполнение пациентом команд врача;
• мутизм – полное отсутствие речи;
• пассивная подчиняемость;
• вычурность жестов и движений;
• вычурная мимика;
• импульсивность.

Кататонический ступор

Кататонический ступор характеризуется полной или частичной обездвиженностью, при которой пациент может замирать в самых неестественных позах. Чаще всего для ступора характерна утробная поза с согнутыми в коленях и подтянутыми к животу ногами. Также больные, находящиеся в кататоническом ступоре, могут стоять возле окна, сидеть, обхватив колени руками, лежать на полу и т.д.

Часто можно наблюдать и другие симптомы, характерные для кататонического ступора: растормаживание древних, примитивных рефлексов, таких как хватательный, сосательный и др.

Фото: https://pixabay.com/photos/desperate-sad-depressed-feet-hands-2293377/

В ряде случаев наблюдается симптом «воздушной подушки» — возможность пациента длительное время удерживать голову в воздухе над изголовьем кровати при убирании подушки из-под головы пациента. Нередко характерно наличие симптома «капюшона», когда пациенты натягивают на голову простыню, рубашку и др.

Для кататонического ступора характерно и усиление общего мышечного тонуса, проявляющегося в том, что исследователь (врач) может придать такому больному неестественную позу, в которой пациент застывает, не чувствуя каких-либо признаков физического дискомфорта (каталепсия, или восковая гибкость).

Кататонический ступор часто сочетается с негативизмом – противодействием или отказом пациента от выполнения команд и инструкций врача.

Негативизм

Выделяют 2 вида негативизма.

• Пассивный негативизм, при котором отмечается простое бездействие (пациент просто не выполняет инструкции врача, продолжая оставаться в одной позе);
• Активный негативизм – в данном случае пациент оказывает активное сопротивление врачу (например, напрягает мышцы руки при попытке врача согнуть руку в локтевом суставе). В ряде случаев при активном (парадоксальном) негативизме пациент может начать выполнять прямо противоположные действия (отвернуться и уйти при протягивании ему руки для рукопожатия).

Наряду с негативизмом, можно наблюдать и наличие у пациента пассивной подчиняемости, при которой больной совершает любые, порой абсолютно нелепые команды врача.

Мутизм

Мутизм, или полное молчание, — еще один характерный симптом кататонического ступора. Больной молчит, не отвечает на поставленные вопросы, задаваемые громким голосом. Однако при повторении вопроса очень тихим голосом (шепотом) иногда можно наблюдать некое оживление больного, когда он внезапно дает четкий и понятный ответ. Такой феномен носит название симптома Павлова.

Эхо-симптомы включают в себя:

• эхолалию – повторение слогов, слов или отдельных фраз, сказанных собеседником;
• эхопраксию – повторение жестов собеседника;
• эхомимию – копирование мимики.

Вычурная мимика при кататонии вносит некую парадоксальность в понимание кататонического синдрома. Так, вычурность мимики проявляется в сочетании на лице пациента эмоций, прямо противоположных друг другу. Нередко можно наблюдать удивленно поднятые брови и гневно сжатые губы, печальное опущение уголков губ и радостные «гусиные лапки» уголков глаз и др.

Кататоническое возбуждение

Возбуждение при кататонии – это психопатологический синдром, характеризующийся рядом клинических проявлений. Прежде всего, это хаотичные, нецеленаправленные движения. Зачастую такие движения отличает стереотипность и отсутствие логической составляющей. Это подпрыгивания, раскачивания, размахивания руками и др.

Фото: https://pixabay.com/photos/cry-fear-funny-psyche-face-human-2192148/

Наряду с двигательными стереотипиями, большое значение в диагностике кататонического возбуждения имеют и стереотипии речевые. При этом больные повторяют одни и те же слоги или слова, или издают различные нецеленаправленные звуки в виде завываний, смеха и т.д.

Речевые стереотипии зачастую проявляются вербигерациями – бессмысленными повторениями звуков, слогов или отдельных фраз («сижу-тужу», «писем-пописем» и т.д.). По мнению ученых, такое бессмысленное повторение обусловлено замкнутой импульсацией определенных электрохимических сигналов по системе нейронов головного мозга. Происходит своего рода «бег» импульса по замкнутой нейронной петле.

Для кататонического возбуждения характерно и возникновение импульсивных действий: так, больной может внезапно ринуться бежать, ударить, бросить стул и т.д. Данные действия лишены своего логического содержания и отражают все ту же известную парадоксальность, так характерную для кататонического синдрома.

Синдромокинез кататонии

Синдромокинез – это определенная динамика синдрома, некий путь, который проходит синдром в своем развитии.

Как и всегда, кататонический синдром пронизан парадоксальностью. Не существует четкой динамики, характерной для этого синдрома. Находясь в кататоническом ступоре, больной может внезапно броситься бежать к двери или начать повторять бессвязные, лишенные логической структуры фразы. И вот уже перед нами предстает кататоническое возбуждение со своей импульсивностью, которое родилось из вполне безобидного и тихого ступора. Внезапный же импульсивный порыв может быстро погаснуть в немом или негативистичном покое.

Также в синдромокинезе кататонии можно наблюдать переход одних симптомов и психопатологических феноменов в другие; при этом невозможно проследить четкой связи такого перехода с изменением эмоционального фона пациента или влиянием окружающих факторов.

Симптомы кататонии

Клинические признаки болезни зависят от возраста больного, формы болезни. К примеру, у маленьких детей патология может проявляться в виде повторения слов и движений за окружающими. У детей постарше, подростков и взрослых, данное состояние имеет четкую симптоматику, которая может сопровождаться истерией, громкими криками, плачем или ступором, в котором могут находиться несколько часов. Исходя их проявлений синдрома, клинику болезни разделяют на две категории, каждая из которых имеет свои характерные признаки.

Кататоническое возбуждение

При кататоническом возбуждении присутствует неадекватное поведение человека, повышенное беспокойство и немотивированные поступки. Человек с таким диагнозом порой бывает опасным для самого себя и окружающих, поскольку ведут себя неадекватно. Они гиперподвижны и гиперактивны, слишком шумные и крикливые.

В продромальном периоде, когда нет обострений или больной проходит лечение, состояние более спокойное. Человек становится замкнутым, много времени проводит в одиночестве, жалуется на бессонницу, головные боли.

Кататонический ступор

Вторым клиническим признаком болезни является кататонический ступор, при котором присутствует заторможенность, отсутствие речи. В таком состоянии пациент принимает странные и неестественные позы, при этом может находиться в них часами. К характерным признакам болезни относится симптом «воздушной подушки», когда больной несколько часов может лежать с приподнятой головой.

Пациент в субступорозном состоянии не разговаривает, изредка может морщить лоб, сжимать веки. В таком состоянии человек может находиться несколько часов, дней или недель. Нарушается восприятие звуков и полностью отсутствует реакция, как на шепот, так и громкие звуки. В ступорном состоянии присутствует повышенное напряжение мышц, также снижается чувствительность, больной не реагирует на холод или горячие предметы.

Изменения, происходящие в организме при кататоническом синдроме

В настоящее время наука не может объяснить четких механизмов развития, в связи с которыми возникает и проходит свой путь кататонический синдром. Существуют различные теории, тем или иным образом поясняющие изменения, происходящие в организме при кататонии.

1. Согласно одной из гипотез, кататония возникает по причине недостаточного содержания в коре головного мозга ГАМК. ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) – один из самых важных тормозных медиаторов головного мозга.
2. По другой версии, в механизме развития кататонического синдрома важную роль играет внезапная блокада дофаминовых рецепторов, возникающая по разным причинам. Сниженное содержание дофамина в головном мозге в таком случае и приводит к возникновению кататонической симптоматики.
3. Другие исследования показывают, что при кататонии происходят метаболические изменения в лобных долях и таламусе.
4. Согласно еще одной гипотезе, кататония есть результат нарушения работы холинергической и глутаматергической систем головного мозга (а соответственно, и результат нарушения метаболизма холина и глутамата).

Весьма очевидно, что кататонический синдром представляет собой сложный и многогранный процесс, для которого характерны все вышеперечисленные изменения.

Фото: https://pixabay.com/illustrations/psychology-face-dialogue-mute-tree-2001850/

Существует не менее интересная гипотеза, рассматривающая кататонический ступор с эволюционной точки зрения. Согласно этой гипотезе, ступор есть не что иное, как проявление реакции страха у травоядных при встрече с хищником. Ступор, замирание в этом случае рассматривается как типичная реакция, возникающая у животного при встрече с неминуемой гибелью.

Разновидности

Кататонический ступор – это патология, включающая в себя несколько основных форм ступора:

• Оцепенение. Для этой формы характерна выраженная заторможенность. Тонус мышц повышен, пациенты лежат без движения в позе зародыша.
• Негативистический. Форма сопровождается двигательной заторможенностью, пациент оказывает сопротивление при попытке окружающих его людей сменить ему позу.
• Каталитический. Больной замирает в неудобной для него позе, на громкую речь никак не реагирует. Иногда пациент отзывается на шепот или свист. Ступор может ослабевать в ночное время.

Также выделяют 3 основных типа патологии по типу проявления: онейроидная, люцидная и пустая.

Пустая кататония

Пустой кататонии присущи:

• Негативизм. Больной может совершать иные действия вместо предложенных или игнорировать просьбы.
• Эхосимптомы. Пациент воспроизводит звуки и движения другого человека.
• Вербигерация. Больной повторяет одно и то же слово или предложение.
• Стереотипия. Пациент повторяет одни и те же движения или позы за другим человеком.

Пустая кататония может сопровождаться бредовыми, аффективными или галлюцинаторными расстройствами.

Люцидная и онейроидная кататония

При люцидной форме кататонии у больного сохраняется память, пространственная, личностная и временная ориентация. Точных причин развития патологии не выявлено.

Психиатры предполагают, что зарождение болезни спровоцировано нарушением баланса нейротрансмиттеров, которые отвечают за процесс торможения и передачи возбуждения по волокнам нервной системы. Кататония чаще всего развивается на фоне шизофрении, патологий головного мозга, психозов органической и инфекционной этиологии.

Продуктивная симптоматика отсутствует. Люди не страдают галлюцинациями, навязчивыми и бредовыми идеями. У них не наблюдаются припадки.

К характерным симптомам заболевания относят:

• оцепенение и обездвиженность;
• игнорирование слов и просьб;
• сильное возбуждение.

Пациент полностью осознает происходящее. Во время ступора наблюдается напряжение. Принятое положение сохраняется в течение длительного времени.

Онейроидную кататонию считают разновидностью рекуррентной (периодической) шизофрении. Ухудшение нарастает постепенно. Оно характеризуется соматогенными реакциями. Апогей наступает через пару часов: у больного может появиться выражение ужаса на лице, которое через несколько минут сменится смехом.

Для данной формы не характерна дурашливость, вычурность, злобность, грубость. Присутствует речевая разорванность, больной не может четко сформулировать мысли. Патология характеризуется помрачением сознания, пациент испытывает отрицательные эмоции.

Диагностика и дифференциальная диагностика кататонического синдрома

Для диагностики кататонии следует особое внимание обратить на анамнестические сведения, добываемые у самого пациента или же со слов родственников. Важно отметить наличие или отсутствие у пациента психических расстройств, наличие сопутствующей соматической или неврологической патологии. Не менее важно выявить и наличие в анамнезе эпизодов употребления психоактивных веществ или же факт постановки больного на учет в наркологическом диспансере.

Не менее важное значение имеет и анализ клинических проявлений кататонического синдрома. Восковая гибкость, негативизм, мутизм, эхо-симптомы – основные вехи, на которых зиждется кататония.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими заболеваниями и состояниями:

• болезнь Паркинсона;
• синдром мышечной скованности;
• конверсионные (истерические) расстройства;
• злокачественная гипертермия;
• деменция и др.

Клинические проявления

У детей и взрослых психическое заболевание сопровождается рядом характерных симптомов. Клинические признаки дают возможность специалисту диагностировать у пациента кататонию.

Возбуждение

Один из главных признаков кататонического синдрома – возбуждение. Выделяют три отдельные формы данного состояния:

1. Патетическое. Сопровождается умеренным речевым и двигательным возбуждением. Настроение пациента становится приподнятым, может проявляться смех, не имеющий адекватной причины. При этом симптомы расстройства сознания у человека отсутствуют.
2. Импульсивное. Проявляется стремительно и остро. Пациент говорит отдельными словами или фразами, ему свойственны персеверации и эхолалия. Он может причинить физический вред самому себе.
3. Немое. Характеризуется нецеленаправленным и хаотичным возбуждением. У пациента проявляется агрессия, из-за которой он становится опасным для самого себя и окружающих людей.

Этот симптом легко распознается во время наблюдения за больным с кататонией.

Ступор

Синдром сопровождается ступором. При кататонии возникает явная заторможенность, мышечная гипертония и беспричинное молчание. В таком состоянии человек может находиться в течение длительного периода, который исчисляется неделями. Ступор при кататонии бывает трех видов:

1. С восковой гибкостью. Характеризуется застыванием человека в одной позиции, которая может показаться здоровому человеку крайне неудобной.
2. Негативистический. Кроме двигательной заторможенности в таком состоянии больной старается противостоять изменению позы, которую он принимает в текущий момент.
3. С оцепенением. При данном виде ступора отмечается сильная двигательная заторможенность. В течение долгого времени пациент занимает позицию эмбриона.

Этот признак вызывает беспокойство у близких людей пациента с кататонией и вынуждает их немедленно обратиться за медицинской помощью.

Синдромокинез

Ступор может переходить в возбуждение и обратно

Ступор может со временем переходить из одного вида в другой. Хотя данное состояние наблюдается в редких случаях. Патетическое возбуждение также способно переходить в каталептическое, а импульсивное заменяться негативистическим или полным оцепенением.

В таком состоянии у пациента нередко наблюдаются галлюцинации и бред. Не исключается отсутствие продуктивных симптомов. В этом случае больные запоминают свое окружение и помнят о том, что происходило вокруг них.

Развития каких осложнений можно ожидать при кататонии?

Для прогнозирования осложнений важно понимать суть кататонического синдрома.

Кататоническое возбуждение – процесс внезапный, импульсивный. Бросание предметами обихода, внезапный порыв бежать, безудержное стремление разбить окно – все это сопровождается риском причинения вреда не только себе, но и окружающим людям.

Кататонический ступор, наоборот, характеризуется длительным застыванием в одной позе, что ведет к развитию таких осложнений, как отказ от приема пищи, возникновение пролежней и контрактур, присоединение пневмонии и других осложнений.

Описание

Термин «ступор» (в переводе с латыни «затвердевание») относится к состоянию крайней дегенерации: пострадавшие вообще не реагируют или лишь минимально на стимулы окружающей среды, хотя они воспринимают процессы в своей среде с особой чувствительностью – они просто не могут участвовать или реагировать на нее. Таким образом, они не поворачивают головы и не смотрят на других людей, например, которые приближаются к ним или касаются их.

Общение или контакт с пациентами происходит из-за так называемого мутизма, только очень ограниченного или невозможного. Люди в ступоре молчат или серьезно ограничены в своем языковом общении.

У некоторых пациентов также наблюдается высокая температура .

Осложнения

Серьезным осложнением ступора является растворение (распад) поперечно-полосатых мышечных волокон (рабдомиолиз). Такие мышечные волокна находятся в основном в скелетных мышцах. Рабдомиолиз может вызвать острую почечную недостаточность.

Другие возможные осложнения включают пневмонию с заражением крови (сепсис), тромбоз вен ног, кожные язвы из-за пролежней и расстройства воды и солей (электролита).

Чем дольше длится ступор, тем вероятнее такие осложнения и тем выше смертность пациентов.

Лечение

Терапия кататонического синдрома должна быть направлена на лечение основного заболевания, в результате которого возникла кататония. При кататонии, вызванной аффективными нарушениями, целесообразно применение нормотимиков – препаратов, стабилизирующих настроение. При кататонической шизофрении лечение направлено на основные причинно-следственные звенья заболевания.

Применяют различные группы антипсихотических препаратов, при необходимости к терапии подключают антидепрессанты, транквилизаторы и др.

Фото: https://pixabay.com/photos/tablets-pills-vitamins-supplement-623706/

Что делает доктор?

Врач сначала соберет историю болезни пациента ( анамнез ). Если общение с больным невозможно, родственникам следует предоставить всю ценную информацию. В частности, врач будет расспрашивать о предыдущих психических заболеваниях (таких как депрессия, шизофренический психоз).

Затем следует медицинский осмотр. Например, врач проверяет мышечный тонус, реагирует ли пациент на болевые раздражители или речь.

Другая важная информация может включать лабораторные исследования (кровь , спинномозговая жидкость , спинномозговая жидкость ), измерение электрических мозговых волн ( ЭЭГ ), неврологические исследования и методы визуализации (такие как магнитно-резонансная томография, МРТ). Они могут служить для дальнейшего уточнения ступора и исключения других причин.

Так доктор лечит ступор

Терапевтические меры для органически индуцированного ступора включают лечение основного заболевания (такого как отек мозга, энцефалит). Пациенты с кататоническим ступором получают нейролептики (антипсихотики), такие как галоперидол или флуфеназин. В конечном итоге дополнительно назначается лоразепам (седативный и анксиолитический). Последний также может быть дан как испытание с психогенным ступором. Пациентов с депрессивным ступором лечат антидепрессантами, такими как доксепин, кломипрамин , амитриптилин или циталопрам . Нейролептики также используются.

В некоторых случаях ступора может потребоваться электросудорожная терапия (ЭСТ): под коротким наркозом пациент получает электрические импульсы, которые вызывают генерализованный приступ. Лечение обычно повторяется в течение нескольких последовательных дней. До начала лечения любые данные нейролептики и антидепрессанты будут прекращены.

В случае Ступора также важно иметь одинаковое количество внимания от всех лиц, вовлеченных в лечение – несмотря на отсутствие апатии у пациента он должен иметь при себе домашний адрес, даже если пациент не говорит или почти не говорит.

Особенно при психогенном ступоре очень важна спокойная атмосфера с низким раздражением. Только тогда возможен терапевтический разговор.

Пациенты получают всесторонний мониторинг с контролем жизненно важных функций и мер по предотвращению образования тромбов ( тромбоз ) и пролежней. Пациенты, которые отказываются от еды, получают искусственное питание.

Лечение в ОИТ необходимо при таких осложнениях, как рабдомиолиз, высокая температура и признаки воспаления (например, увеличение лейкоцитов), пневмония и сепсис. Даже с неопределенным диагнозом потенциальные пациенты со ступором должны подвергаться интенсивному лечению.

Важные исследования

Эти исследования помогают выяснить причины жалоб:

• сбор крови
• анализ крови
• ЭЭГ
• ФМРТ
• МРТ

Прогноз

Прогноз при кататоническом синдроме зависит от ряда факторов:

• основное заболевание, в результате которого возникла кататония;
• степень выраженности кататонической симптоматики;
• наличие осложнений и т.д.

Прогноз ухудшается при возникновении таких осложнений, как отказ от еды, присоединение сопутствующей патологии в виде пневмонии, пролежней. При легких проявлениях кататонического ступора – субступора – больные могут принимать пищу из рук медперсонала, могут передвигаться по отделению, что уменьшает риск развития вышеперечисленных осложнений и существенно улучшает прогноз.

Прогнозирование течения кататонического синдрома – уникально в каждом конкретном случае и зависит от множества других факторов и условий.

Диагностика

Субступор или ступор диагностируют благодаря клиническим проявлениям и иным специфическим симптомам (нарушения двигательной активности, речи, поведенческие расстройства). Психиатр, помимо подтверждения факта нахождения пациента в ступоре, должен определить точную причину и выявить заболевания, приведшие к развитию патологии.

Специалист осматривает больного, опрашивает его родственников и назначает ряд аппаратных исследований и анализов. Пациенты, у которых подозревают кататонический ступор, должны пройти ЭЭГ-тестирование.

Скрининг позволяет выявить иные неврологические состояния. Результаты обычно удовлетворительные при условии, что отсутствуют сопутствующие состояния, являющиеся причиной развития болезни.

Кататонию могут спровоцировать различные неврологические состояния, поэтому больному назначают МРТ. Визуализация головного мозга позволяет выявить нарушения кровообращения или иные органические повреждения.

К диагностическим исследованиям относят:

• анализ крови;
• анализ мочи;
• обследование эндокринной системы;
• УЗИ надпочечников, щитовидной железы;
• ангиография сосудов шеи и мозга;
• анализ на вирус иммунодефицита человека;
• анализ на свертываемость крови;
• бакпосев крови и мочи на патогенную микрофлору.

Дифференциальная диагностика позволяет выявить заболевание, симптоматика которого схожа с кататонией.

К ним относят:

• селективный мутизм;
• конверсионное расстройство;
• синдром ригидности;
• злокачественную гипертермию;
• болезнь Паркинсона.

В ходе обследования специалист должен дифференцировать все возможные причины, способные спровоцировать ступор.