Соматоформное расстройство

Что такое соматическое расстройство и сопутствующие нарушения?

Соматическое расстройство и сопутствующие нарушения — это обобщенное название группы расстройств, при которых физическая боль и симптомы, ощущаемые человеком, обусловлены психологическими факторами. Эти симптомы могут быть связаны с какой-то физиологической причиной, но при сдаче анализов результаты либо оказываются абсолютно нормальными, либо не объясняют проявившиеся симптомы.

Зачастую для исключения других заболеваний людям с соматическим расстройством приходится многократно сдавать различные анализы и проходить всевозможные процедуры. Поскольку все это время они не понимают причин плохого самочувствия, это может привести к излишним переживаниям по поводу здоровья. Симптомы соматических расстройств аналогичны симптомам многих других болезней и могут удерживаться годами. Важно понимать, что страдающие ими люди не выдумывают симптомы на ровном месте. Боль, которую они испытывают, вполне реальна.

Симптоматика

Соматизированная форма патологического процесса характеризуется следующей симптоматикой:

• потеря зрения;
• потеря слуха;
• потеря обоняния;
• отсутствие чувствительности определенной части тела;
• дефекты координации;
• полная или частичная утрата возможности двигаться.

Ипохондрические виды болезни имеют такую клиническую картину:

• ощущение покалывания по телу, мурашек;
• болевые ощущения;
• чувство полного физического неблагополучия.

Чаще клиническая картина охватывает проблемы с желудочно-кишечным трактом и сердечно-сосудистой системой. Пациент подразумевает наличие дополнительной проблемы, помимо основного заболевания.

Симптомы соматоформного расстройства разные, в зависимости от типа заболевания: При соматизированных расстройствах присутствуют такие признаки:

• боли, перемещающиеся по телу;
• вздутие живота;
• постоянное чувство усталости;
• кашель;
• проблемы с желудочно-кишечным трактом;
• нарушения работы мочеполовой системы.

Обычно пациенты объединяют симптоматику с наличием заболеваний определенных органов или систем органов, что не подтверждается во время диагностики.

Хроническое соматоформное болевое расстройство имеет единственный симптом — боль. Болевые ощущения изнуряющие, мучительные, проявляются спонтанно, у больного характеризуются наличием патологии какого-либо органа.

Недифференцированное соматоформное расстройство характерно наличием всевозможных жалоб от пациентов.

Симптомы

Существует несколько типов соматического расстройства и сопутствующих нарушений.

Соматизированное расстройство

обычно сопровождается болью и тяжелыми неврологическими симптомами (головная боль, утомляемость). К прочим симптомам относятся:

• Нарушения пищеварительной системы (тошнота, рвота, боль в животе, запоры, диарея).
• Нарушения мочеполовой системы (боль во время полового контакта, утрата полового влечения и чрезвычайно болезненные менструации у женщин).

Ипохондрия

Состояние, при котором человек верит в то, что нормальные реакции организма (такие как урчание в животе) или малейшие проявления дискомфорта (к примеру, легкая головная боль) являются симптомами тяжелых болезней. Страдающему ипохондрией человеку урчание в животе может казаться признаком рака желудка, а головная боль — опухоли мозга.

Телесное дисморфическое расстройство

Это одержимость человека каким-либо недостатком своей внешности, причем речь идет либо о практически незаметном, либо о вообще не существующем изъяне. Он постоянно переживает об этом надуманном недостатке, который может находиться на любой части тела. К наиболее распространенным объектам переживаний при телесном дисморфическом расстройстве относятся:

• морщины
• выпадение волос
• набор лишнего веса
• размер и форма глаз, носа и груди.

Конверсионное расстройство

Это появление физиологических симптомов, аналогичных неврологическому расстройству при фактическом отсутствии такового. К наиболее распространенным из них относятся:

• паралич рук и ног
• потеря зрения
• потеря слуха
• судороги.

Стресс усугубляет интенсивность симптомов.

Купить онлайн

Современный этап развития медицины характеризует интегративный подход, согласно которому в развитии и течении многих заболеваний учитываются соматические и психосоциальные факторы [6], что определяет тенденцию к исчезновению искусственной демаркации между соматическими и психическими заболеваниями.

Депрессия, как яркий пример расстройства, в разных соотношениях сочетающего психический и соматический компоненты, становится все более распространенным нарушением, которое не всегда вовремя диагностируется [18]. Согласно данным литературы [8], более чем у половины больных депрессией признаки вегетативной неустойчивости, расстройства сна, анергия, головные боли, разбитость по утрам выявляются на продромальном этапе и отмечаются в периоде манифестации, стабилизации и обратного развития депрессивной симптоматики. Выявлена относительная специфичность соматовегетативных сдвигов для каждого этапа депрессии [3]. Соматовегетативные расстройства в одних случаях могут играть ведущую роль в жалобах больного (маскированные депрессии), в других — соответствуют выраженности аффективных, идеаторных и моторных нарушений [2, 7, 11, 13, 14, 19].

Недостаточная выявляемость депрессивных расстройств обусловлена рядом факторов. Речь идет прежде всего о малой информированности населения о проявлениях депрессии. Это ведет к тому, что пациенты воспринимают собственно депрессивные симптомы как естественную реакцию на соматическое неблагополучие и поэтому редко предъявляют жалобы на подавленное или тревожное настроение, снижение способности получать удовольствие. По данным литературы, от 50 до 80% больных, страдающих депрессией, обращаются к врачам общей поликлиники и только от 10 до 20% из них попадают в поле зрения психиатров.

При депрессиях, маскированных соматовегетативными расстройствами, от ⅓ до ⅔ пациентов наблюдаются у врачей широкого профиля [16]. Врачи-интернисты, не ориентированные на активное выявление депрессий, как правило, не уделяют достаточного внимания психическому состоянию пациентов, относят соматовегетативные симптомы к проявлениям соматической патологии. Это ведет к длительной соматически ориентированной и неэффективной терапии, следствием чего является хроническое течение со снижением уровня социально-психического функционирования и качества жизни больных.

Другой не менее значимой проблемой является недостаточное внимание психиатров к соматовегетативным проявлениям депрессии. Между тем соматовегетативные расстройства могут иметь место не только на активном этапе болезни, но сохраняться на стадии обратного развития и становления медикаментозной ремиссии. В тех случаях, когда они не фиксируются врачом, повышается вероятность рецидива.

К соматовегетативным проявлениям депрессии относят расстройства сна, либидо, аппетита и изменение массы тела, анергию, телесные сенсации (включая алгии) и функциональные нарушения разных систем организма [1, 9, 10, 12, 15, 17].

Депрессивный аффект — сложная структура, включающая 3 основных компонента: тоску, тревогу, апатию, имеющих различную степень выраженности на разных этапах заболевания, находящихся в динамических отношениях друг с другом и определяющих структуру синдрома. Целесообразность дифференцировки эндогеноморфных депрессий на основании типа ведущего аффекта определяется его синдромообразующей ролью. Ведущий аффект определяет характер, выраженность и локализацию соматопсихических ощущений, характер изменения и выраженность сексуальных расстройств, соматические проявления при соматизированных депрессиях, варианты расстройств сна и степень их выраженности [5]. Поэтому выделение преобладающего аффекта имеет значение для оценки состояния больного и выбора терапии.

Сказанное определяет актуальность и необходимость анализа связи определенных соматовегетативных нарушений с типом депрессии.

Цель исследования — установление соотношения между структурой соматовегетативных расстройств и типом депрессивного аффекта.

Материал и методы

В период с 2007 по 2009 г. обследовали 102 больных депрессией, 28 (27,5%) мужчин и 74 (72,5%) женщины в возрасте от 20 до 50 лет. В их числе было 69 человек, проходивших стационарное лечение в Московском НИИ психиатрии, и 33, наблюдавшихся в общесоматической поликлинике Москвы. Средний возраст мужчин был 41,9 года, женщин — 37,8 года. Значительную часть наблюдений составили лица с высшим образованием (39,3% мужчин и 44,6% женщин); 60,7% мужчин и 59,5% женщин имели семью (были женаты или замужем).

Из исследования исключались больные шизофренией, хроническим алкоголизмом и наркоманией, психическими расстройствами, связанными с органическим поражением ЦНС, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения.

Состояние всех пациентов отвечало критериям раздела «Аффективные расстройства» по МКБ-10 и оно соответствовало рубрике F 31.3 у 12 (12%) человек, F 32.0 у 11 (11%), F 32.1 у 13 (13%), F 33.0 у 12 (12%), F 33.1 у 54 (53%). Депрессии средней степени тяжести были отмечены в 79 (77%) наблюдениях, легкой — у 23 (23%) больных. Средняя длительность заболевания составила 6,5 лет (от 2 нед до 29 лет). Длительность заболевания до 1 года была у 18 (19%) человек, от 1 года до 5 лет — у 45 (44%), свыше 5 лет — у 38 (37%). Средняя длительность депрессивного состояния — 4,3 мес (от 2 нед до 24 мес). Клинико-демографические характеристики больных представлены в табл. 1.

При анализе психопатологической структуры депрессии использовали клиническую карту, разработанную в Отделении аффективной патологии Московского научно-исследовательского института психиатрии. Для выявления и оценки соматовегетативных расстройств применяли критерии, предложенные А.М. Вейном [4], и индекс Кердо[]. О нарушениях гомеостатических возможностей организма судили на основе показателей вегетативного тонуса и реактивности (проба Даньини-Ашнера), о механизмах адаптации — по показателям вегетативного обеспечения деятельности (ортостатическая проба). Методы оценки соматовегетативных расстройств подбирали так, чтобы психиатры, психотерапевты и интернисты могли без труда квалифицировать их, не прибегая к специальным, труднодоступным диагностическим средствам. Дополнительно использовали шкалу оценки депрессии Гамильтона (из 21 пункта).

Статистические методы включали: сравнение двух независимых выборок (критерий Манна-Уитни), сравнение двух зависимых выборок (критерий Вилкоксона), метод ранговой корреляции Спирмена. Статистические операции производили с помощью программного пакета SPSS 14.

Результаты

В соответствии с целью исследования обследуемые были разделены на 3 группы согласно типу ведущего аффекта: с доминированием тревожного аффекта — 48 (47%) человек, доминированием тоскливого аффекта — 38 (37,3%), доминированием апатии — 16 (15,7%).

Группу с доминированием тревожного аффекта

, как указывалось выше, составили 48 больных: 11 (22,9%) мужчин и 37 (77,1%) женщин. Их средний возраст был 39±3,55 года. У 35 больных было диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство, у 9 — депрессивный эпизод, у 4 — биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при поступлении составил 18,6.

Согласно данным табл. 2 соматовегетативные расстройства, достоверно коррелирующие с аффектом тревоги, по распространенности представлены в следующем порядке:

снижение либидо (69%), трудности засыпания (58%), снижение аппетита (52%), ощущение сердцебиения (50%), тахикардия (48%), мышечное напряжение (46%), повышение артериального давления — АД (46%), как систолического (САД), так и диастолического (ДАД), чувство нехватки воздуха (40%), чувство жжения в груди (33%), анергия (31%), сухость во рту (31%), повышенное потоотделение (29%), диарея (23%), тошнота (21%). Близко к достоверному уровню коррелировали с выраженностью тревожного аффекта: пробуждения среди ночи (42%), боли в животе (31%), ощущение перебоев в работе сердца (29%), головная боль (23%), мышечные боли (21%).

По данным табл. 3, у 56,25% больных вегетативный индекс Кердо был положительным, у 22,92% — отрицательным, у 21,3% — приближался к нулю.

Показатели пробы Даньини-Ашнера достоверно отрицательно коррелировали с выраженностью тревоги (r=–0,352; p=0,014), отражая снижение вегетативной реактивности параллельно углублению ведущего аффекта. У 24 пациентов отмечалась пониженная вегетативная реактивность, у 4 — извращенная, у 14 — нормальная, у 6 — повышенная. У 28 больных данная проба указывает на сниженную реактивность парасимпатического звена с повышением активности симпатического. У 14 больных рефлекторный ответ парасимпатического отдела ЦНС был в пределах нормальных значений. Результаты ортостатической пробы отражают повышение активности симпатического отдела у 22 (46%) больных, парасимпатического — у 9 (19%). Нормальную реакцию демонстрировали 17 (35%) пациентов.

При статистическом анализе удалось обнаружить следующие внутригрупповые соотношения изучаемых признаков. Выявлена в высокой степени достоверная корреляция между выраженностью диареи и абдоминалгий (r=0,779; p<0,001). Мышечное напряжение достоверно положительно коррелировало с выраженностью тревожного аффекта (r=0,336; p=0,020), головной (r=0,319; p=0,027), мышечной болью (r=0,688; p<0,001) и анергией (r=0,698; p<0,001). Установлена достоверная положительная связь между возрастом и показателями анергии (r=0,356; p=0,013). Достоверно с увеличением возраста коррелировали повышение САД (r=0,303; p=0,036) и ДАД (r=0,319; p=0,027). Выявлена тенденция к нарастанию выраженности тахикардии (r=0,283; p=0,051) и снижению либидо (r=0,278; p=0,056) параллельно увеличению возраста. Ощущения жжения за грудиной, учащенного сердцебиения и нехватки воздуха имеют статистически достоверную связь с ипохондрическими симптомами («повышенное внимание к телесным ощущениям», «озабоченность состоянием своего здоровья»). Чувство учащенного сердцебиения не обнаружило статистически значимой связи с увеличением частоты сердечных сокращений — ЧСС (r=0,256; p=0,079). Анализ гендерных различий соматовегетативных нарушений с использованием теста Манна -Уитни выявил тенденцию к большей представленности головной боли и ипохондрической фиксации у женщин.

Группу с ведущим тоскливым аффектом

составили 38 больных: 12 (31,6%) мужчин и 26 (68,4%) женщин. Их средний возраст был 38±4,48 года. У 22 (57,9%) пациентов диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство; у 10 (26,3%) — депрессивный эпизод легкой и умеренной тяжести; у 6 (15,8%) — биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при обращении составил 17,3.

По данным табл. 4, с аффектом тоски достоверно коррелировали следующие соматовегетативные расстройства:

снижение либидо (89%), снижение аппетита (58%), анергия (50%), окончательные ранние пробуждения (47%), чувство тяжести в груди (47%), повышение систолического АД (44%), повышение диастолического АД (37%), тахикардия (34%), запоры (26%), сухость во рту (24%).

У 19 (50%) пациентов индекс Кердо имел положительное значение, у 5 (13,2%) — отрицательное, у 11 (28,9%) — приближался к 0 (табл. 5).

На основании расчета вегетативного индекса можно говорить о весомом преобладании симпатических влияний на деятельность сердечно-сосудистой системы над парасимпатическими. Как и в предыдущей группе, показатели вегетативной реактивности статистически достоверно (r=–0,340; p=0,037) отражали ее снижение параллельно углублению аффекта тоски, что свидетельствует о нарастании симпатикотонических влияний. У 18 больных отмечалась сниженная вегетативная реактивность, у 5 — извращенная, у 11 — нормальная и у 4 — повышенная. Вегетативное обеспечение деятельности у 19 (50%) больных отражало гиперактивность симпатического звена регуляции, у 6 (16%) — парасимпатического, у 13 (34%) — отмечалось повышение ЧСС в пределах нормальных значений.

В группе с доминированием тоскливого аффекта отмечаются некоторые возрастные и гендерные особенности. Так, близка к достоверной связь между возрастом пациентов и анергией, повышением АД и снижением либидо. У женщин отмечена большая выраженность анергии.

Группу с доминированием апатии

составили 16 больных: 5 (31,25%) мужчин и 11 (68,75%) женщин. Средний возраст 39±6,39 года. Состояние 9 (56,25%) пациентов расценивается как рекуррентное депрессивное расстройство, 5 (31,25%) — депрессивный эпизод, 2 (12,5%) — биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии. Средний суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона при обращении составил 15,06.

По данным табл. 6, с апатией достоверно коррелировали снижение либидо (100%), снижение аппетита (75%), окончательные поздние пробуждения (62,5%), ощущения расслабленности во всем теле (31,25%).

Расчет вегетативного индекса Кердо указывал на преобладание эутонии у 9 (56,25%) больных, парасимпатикотонии у 6 (37,5%), симпатикотонии у 1 (6,25%).

Нормальная вегетативная реактивность отмечалась у 13 (81,25%) больных, повышенная — у 2 (12,5%), пониженная — у 1 (6,25%). Анализ вегетативного обеспечения деятельности свидетельствовал об отсутствии преобладания регуляторных влияний симпатического или парасимпатического отделов у 13 (81,25%) больных, при незначительной представленности парасимпатической гиперактивации — у 3 (18,75%).

Использование методов непараметрической статистики для независимых выборок позволило выявить некоторые межгрупповые различия по частоте встречаемости соматовегетативных расстройств. В группе с преобладанием тревожного аффекта по сравнению с группой с доминированием тоскливого аффекта статистически достоверно чаще встречались ощущение учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, диарея, абдоминалгии, трудности засыпания и беспокойный сон в течение ночи, мышечное напряжение, мышечные боли (р<0,05). В группе с доминированием тоскливого аффекта по сравнению с группой с доминированием тревожного аффекта чаще обнаруживались окончательное раннее пробуждение, запор (р<0,05). В группе с доминированием апатии достоверно чаще в сравнении с первой и второй отмечалось окончательное позднее пробуждение (р<0,05).

Статистическими методами, примененными ко всей выборке, выявлены следующие особенности. Обнаружена достоверная положительная связь между суммарной выраженностью соматовегетативных нарушений и возрастом (p<0,05). У пациентов с тревожными и истерическими чертами суммарная выраженность соматовегетативных расстройств превышала таковую у больных с другими личностными радикалами (p<0,05). Достоверных различий в структуре соматовегетативных расстройств при би- и монополярном типе течения не обнаружено. У пациентов поликлиники ипохондрическая озабоченность была больше, чем в стационаре (p<0,05).

Обсуждение

Проведенное исследование позволяет утверждать, что соматовегетативные нарушения как постоянный компонент депрессивного синдрома встречается при всех типах депрессий. Однако характер и степень выраженности соматовегетативных расстройств определяются типом ведущего аффекта и соотносятся со структурой депрессии в целом. Соматовегетативные расстройства в наибольшей степени представлены при тревожных депрессиях, в наименьшей — при апатических состояниях. Тоскливые депрессии в этом отношении занимают промежуточное положение.

Для всех типов депрессии характерны нарушения сна, аппетита, либидо (сексуального влечения). К общим соматовегетативным нарушениям для тревожной и тоскливой депрессии можно отнести функциональные сердечно-сосудистые расстройства, болевые ощущения в пояснице и голове, анергию, сухость во рту. Для тревожных депрессий характерны трудности засыпания, беспокойный сон, болезненное жжение в груди, ощущения учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенное потоотделение, мышечные боли и напряжение, боли в животе, тошнота, диарея, сочетающиеся с ипохондрическими идеями (озабоченность состоянием своего физического здоровья). Для тоскливой депрессии характерны окончательные ранние пробуждения, ощущение тяжести, давления в области грудной клетки, запоры, не сопровождающиеся ипохондрическими мыслями. Апатию отличают поздние пробуждения и ощущения расслабленности во всем теле. Таким образом, при депрессиях тревожного типа выявляются признаки, обусловленные активацией как симпатического, так и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы при значительном преобладании симпатикотонии, для тоскливых депрессий характерна симпатическая активация, выраженная в меньшей степени, чем при тревожной, а при апатической депрессии признаки вегетативной активации не выявляются.

Использование полученных данных может позволить врачам-интернистам, ориентированным в первую очередь на соматовегетативные симптомы, повысить распознаваемость и осуществлять типологическую дифференцировку эндогеноморфных депрессий, а психиатрам проводить лечение, не ограничиваясь оценкой психопатологической симптоматики без учета соматического компонента. Эти мероприятия призваны способствовать снижению частоты рецидивов, хронификации, суицидального риска, инвалидизации больных депрессией, уменьшению экономических потерь и повышению качества жизни больных и их семей.

[] Индекс Кердо позволяет оценить состояние вегетативной нервной системы в отношении преобладания симпатической или парасимпатической регуляции.

Причины и факторы риска

Никто точно не знает причин развития соматического расстройства и сопутствующих нарушений. В некоторых случаях могут присутствовать проблемы с передачей к мозгу нервных импульсов, отвечающих за боль, напряжение и прочие неприятные ощущения. При этом доподлинно известно, что боль и дискомфорт, испытываемые человеком при соматическом расстройстве, вполне реальны. Он их не выдумывает.

Как и многие другие болезни, соматическое расстройство и сопутствующие нарушения могут передаваться генетически. Кроме того, они носят ярко выраженный периодический характер.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Синдром развивается при сбоях в работе вегетативной нервной системы, контролирующей работу внутренних органов, сосудов, отвечающей за протекание физиологических процессов и мобилизацию организма в целом.

ВНС состоит из 2 отделов: парасимпатического и симпатического.

Симпатическая нервная система учащает сердцебиение, сужает сосуды и повышает давление. Усиливает потоотделение и замедляет перистальтику кишечника. Она расслабляет мочевой пузырь, расширяет бронхи и зрачок. Симпатика ускоряет метаболизм и активизирует организм в целом.

Парасимпатическая система оказывает противоположное действие. Но, несмотря на противодействие отделов, нормальное самочувствие человеку обеспечивает их скоординированная работа. Любые сбои в работе обеих систем вызывают различные патологические ощущения и синдромы, в частности, соматоформную дисфункцию.

Различают 3 вида расстройства:

• с преобладанием симпатики;
• с преобладанием парасимпатики;
• смешанное.

По течению выделяют стабильное и пароксизмальное, с сосудистыми и другими видами криза.

Патология бывает первичной, то есть развивается сама по себе, или вторичной, после перенесенных заболеваний. Ее симптомы проявляются под действием психотравмирующего фактора.

Таких больных характеризует появление, в первую очередь, вегетативных признаков: сильное потоотделение, тремор конечностей, побледнение и покраснение кожи.

Другая группа признаков выражает дисфункцию внутренних органов, находящихся под контролем ВНС:

• кашель, нехватка воздуха, спазм гортани;
• тахикардия, аритмия, изменения АД. Сердечные боли не имеют четкой локализации и могут быть различного характера. Бывает, что их сопровождает ощущение тревожности или страха. Они усиливаются в покое, но проходят во время физической активности. Длятся от нескольких минут до нескольких дней. Сердечные симптомы настолько правдоподобны, что иногда сбивают с толку даже специалистов;
• боли в животе, вздутие, трудности при глотании; «медвежья болезнь» — диарея под воздействием стресса;
• затрудненное мочеиспускание, недержание мочи;
• головные боли, быстрая утомляемость, плохой сон.

Жалобы отличаются обилием, но не имеют конкретики. Они сигнализируют о нарушении работы сразу нескольких органов.

Больные обеспокоены своим состоянием, но все же не в такой мере, как ипохондрики. Они стремятся найти выход из ситуации, получить адекватное лечение.

Жизнь с соматическим расстройством

Жизнь с соматическим расстройством и сопутствующими нарушениями может быть непростой. Часто человек сталкивается с недоверием со стороны других людей. Он может не понимать, что и по каким причинам с ним происходит. Его может раздражать собственное тело. Для борьбы с симптомами необходима помощь врача. К счастью, соматическое расстройство и сопутствующие нарушения легко поддаются контролированию.

Регулярно проходите осмотры у врача в течение наиболее важной части лечения. Частоту посещений устанавливает сам врач. Если симптомы сохраняются, человек часто впадает в отчаяние, но необходимо просто запастись терпением и довериться врачу, который приложит все усилия, чтобы облегчить вашу жизнь.

Вопросы, которые следует задать врачу

• Если у меня диагностировано соматическое расстройство, значит ли это, что все мои симптомы придуманы мною же?
• Какова вероятная причина развития расстройства в моем случае?
• Какой вариант лечения оптимален в моем случае? Нужно ли мне вообще лечение? Придется ли мне принимать препараты?
• Могут ли изменения в образе жизни, такие как изучение техник борьбы со стрессом, облегчить симптомы?
• Насколько часто нужно наблюдаться у врача?

(No Ratings Yet)

Loading…