Делирий: признаки, виды, стадии развертывания, лечение

Делирий является одним из самых часто встречающихся видов помрачения сознания. Это преходящее психическое расстройство имеет экзогенную природу и развивается вследствие функциональных нарушений работы головного мозга на фоне тяжелых интоксикаций и заболеваний. Поэтому лечение делирия направлено не только на купирование основных психотических симптомов, но и на коррекцию первичных нарушений.

Делирий: что скрывается за названием?

Название болезни происходит от латинского delirium – «бред, безумие». Суть недуга полностью соответствует этим понятиям. Приступы бреда у душевнобольных изучались еще в древности, до нашей эры.

Делирий относится к так называемым психотическим расстройствам, при которых сознание больного может быть нарушено в различной ступени. Первоначально учеными обращалось внимание только на явные признаки отклонений в состоянии сознания: бредовые идеи, бормочущая речь, неадекватные реакции, беспричинные движения и т.д.

По мере развития медицины понятие делирия расширилось. К подвидам заболевания стали относить обратимые бредовые состояния разной этиологии. Большую группу провоцирующих факторов составляют заболевания нервной, инфекционной, вирусной и другой природы. Имеет место и самое распространенное в народе представление о делирии – такая его разновидность, как «белая горячка» у хронических алкоголиков. На самом деле типов делирия множество. Болезнь может иметь соматогенный характер и настичь совершенно не пьющих людей.

Если болезнь зашла далеко, пациент может представлять опасность для себя самого и окружающих, вплоть до угрозы здоровью и жизни.

Постановка диагноза

Сама по себе диагностика делирия не представляет особой сложности. Гораздо труднее определить причину, которая спровоцировала данное состояние. Прежде всего делирий дифференцируют от психоза, который протекает без нарушений сознания и от старческого слабоумия.

Врач собирает полный анамнез пациента. С этой целью опрашиваются родные люди больного на предмет того, при каких обстоятельствах возникла спутанность сознания, предшествовало ли патологии употребление наркотических и лекарственных средств, а также алкоголя, как быстро прогрессировало данное состояние и каково психологическое и физическое состояние больного.

Далее после сбора анамнеза проводится полное обследование, при котором особую важность играют неврологические реакции больного. Среди диагностических методов:

• анализ крови;
• рентгенологическое обследование;
• люмбальная пункция для получения цереброспинальной пункции.

Этиология заболевания

В основе механизма развития делирия лежит нарушение нейромедиаторных функций коры и подкорки головного мозга. Передача нервных импульсов из мозга замедляется, что проявляется целым рядом симптомов. Два состояния становятся толчком к возникновению изменений: гипоксия мозга и его интоксикация. В условиях нехватки кислорода обменные процессы в тканях мозга нарушены, вследствие этого в клетках концентрируются токсические вещества. Может возникать нейровоспаление.

Делирий обычно представляет собой соматическую патологию. В качестве ее первопричин может выступать ряд органических факторов:

• Систематическое многолетнее употребление алкоголя;
• абстинентный делирий после резкого прекращения приема;
• опасные инфекционные заболевания, сопровождаемые повышенной температурой и лихорадкой (брюшной тиф);
• острые респираторные вирусные инфекции с сильной степенью интоксикации (грипп, пневмония);
• стрептококковые инфекции;
• патологии средних и мелких кровеносных сосудов мозга при сердечно-сосудистых заболеваниях;
• инфекционные поражения нервной системы с изменением в тканях мозга и сосудов.
• ревматические заболевания;
• заболевания протозойной природы (малярия).

Риск делирия существует при состояниях тяжелого иммунодефицита, включая СПИД, а также инфарктах, инсультах, острых гинекологических воспалениях. Приступ болезни могут вызвать острые воспалительные процессы в кишечнике, требующие хирургических операций: аппендицит, перитонит, непроходимость кишечника. Кроме того, делирий не исключается при болезнях с любой недостаточностью внутренних органов (почечной, сердечной, печеночной).

К списку провоцирующих причин можно отнести состояния глубокого, тяжелого наркоза во время проведения хирургических операций.

Слабый иммунитет, обезвоживание, хронические болезни, одновременный прием многих лекарств, а также пожилой возраст и хронические стрессы – всё это дополнительные факторы риска. Но даже если человек совершенно здоров и достаточно молод, никто не гарантирует, что сильная инфекция не вызовет такое осложнение.

Типология расстройств сознания

Расстройства сознания являются чрезвычайно гетерогенными, варьирующими от заторможенности до возбуждения [18], в крайних вариантах заторможенности временами приближаясь к коматозным состояниям, в крайних же вариантах возбуждения напоминая шизофреноформные психозы. Расстройства когнитивной сферы также варьируют по степени выраженности, включая как формы когнитивных нарушений, которые ограничиваются расстройствами внимания, так и формы с преходящим «очаговым» когнитивным дефицитом.

Психиатры, исследовавшие клинические черты соматогенных психозов, описали многообразие проявлений расстройств сознания. В выполненном систематическом анализе симптоматических психозов K. Bonhoeffer [19] выделял делириозные, аментивные и сумеречные расстройства сознания. Вслед за ним E. Kraepelin [20] упоминал делирий и аменцию как проявления параинфекционых психозов. В более поздних классификациях аменция могла относиться к разновидностям делирия [4], что подтверждалось и ранними наблюдениями, в которых выделяли формы делирия с более выраженной когнитивной фрагментацией [19]. Последние работы, проведенные с участием контингента пожилых больных многопрофильного стационара [21], выявили несколько разновидностей спутанности, включая делирий (37,9%), аменцию (18,7%) и формы спутанности с конфабуляциями (11,8%), приближающиеся к корсаковскому синдрому.

Несмотря на то, что границы между различными вариантами расстройств сознания размыты, создание клинической типологии имеет не только научную, но и практическую ценность. Во-первых, она вооружает исследователя более чутким диагностическим инструментом, который позволяет улавливать индивидуальные различия, в то же время объединяя их в очерченные нозологические единицы. Во-вторых, внимание к различным клиническим проявлениям позволяет оценивать их прогностическую значимость.

Другой тенденцией (и пока преобладающей) является следование синдромологической и статистической классификации, которая, не проводя нозологического разграничения, объединяет разно­образные постинсультные помрачения сознания в группу F05.х «Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами» [22]. Но даже при синдромальном подходе клинические нужды заставляют рассматривать синдромы, выходящие за пределы обычных соматогенных психозов: например вечернюю спутанность у больных деменцией [23, 24].

Хотя в зарубежных работах разграничение делириозных, онейроидных и аментивных расстройств сознания не проводится, подобное разграничение имеет большое практическое значение, так как разные синдромы могут иметь различную этиологию и прогноз. Так, делириозные и онейрические симптомы часто встречаются при инфекционно-токсических заболеваниях [25].

Создание клинической типологии для больных с повреждением мозга преследует прежде всего прагматическую цель — разграничение расстройств, непосредственно связанных с повреждением определенных структур, от расстройств, появление которых вызвано вторичными факторами (биохимическим постишемическим каскадом или интоксикацией соматической природы).

В этом отношении интересен подход отечественной нейропсихиатрической школы, применяющийся для классификации последствий травматической болезни мозга [26]. Авторы отделяют синдромы помрачения сознания (делирий, онейроид, сумеречное изменения сознания) от различных форм спутанности сознания (амнестической, амнестико-конфабуляторной, речевой и др.). Наличие спутанности сознания отражает преимущественно дезинтеграцию когнитивных функций (и определенное поражение мозговых структур), тогда как делирий и онейроид проявляются дезориентацией, тесно связанной с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой (и вторичным токсическим поражением мозга).

Основные признаки делирия

Делирий вполне оправдывает свою характеристику как помрачения сознания. Ему сопутствуют:

• Кошмарные сновидения;
• затруднение восприятия реального мира;
• амнезия;
• нарушение ориентации в пространстве, времени;
• нарушение мыслительной деятельности;
• галлюцинации;
• состояния аффекта страха, тревоги;
• попытки защититься от привидевшейся «опасности»;
• периоды психомоторного возбуждения либо, наоборот, полной неподвижности;
• приступы агрессивности.

Симптоматика зависит от вида делирия, его течения. Некоторых упомянутых проявлений может не наблюдаться вовсе.

Стадии развертывания делирия

Делирий – отклонение психики, развивающееся постепенно. Для каждой стадии заболевания характерны свои особые признаки:

1. Первая стадия не всегда замечается окружающими и самим пациентом. Наблюдаются только предвестники заболевания, предделириозные симптомы. Человек становится более разговорчивым, переживает яркие воспоминания о прошлом, мыслит неожиданными ассоциациями. Уровень критичности мышления снижается, нарушаются ориентировки. В этот период нередко происходят нарушения сна, сбивается режим сна и бодрствования. Если человек спит, то очень легко просыпается. Характерны яркие, очень «реальные», правдоподобные сновидения.
2. На второй стадии нарастают нарушение внимания, трудности с концентрацией, трезвым восприятием реальности. Человеку становится трудно ориентироваться во времени. Появляются первые предвестники галлюцинаций – зрительные иллюзии. Причем при попытке присмотреться к кажущемуся явлению оно не рассеивается, а становится отчетливее. Нарастает страх от привидевшихся опасностей.
3. Третья стадия характеризуется началом настоящих галлюцинаций. Внимание больного переключается на эти видения. Чаще всего это зрительные образы, но могут быть слуховые, осязательные ощущения. Поведение человека начинает подчиняться этой дополненной (или параллельной) реальности. Он может лежать в постели и рвать постельное белье, перемещаться в панике, стряхивать с себя кажущихся насекомых, баррикадировать вход в жилище. В такие минуты больной может быть опасен как для окружающих, так и для себя самого в силу неадекватных поступков. В их числе – применение физической силы, агрессия, выход на оживленную проезжую часть, выпрыгивание из окна любого этажа и т.п. Вести диалог с человеком, находящимся в таком состоянии, крайне тяжело. Он перестает ориентироваться в пространстве, с трудом определяет свое местоположение. Характерны также трудности с засыпанием, сдвиг режима сна с ночи на утро.

Белая горячка

Алкогольный делирий в простонародье принято называть «белой горячкой».

Возникает он на фоне чрезмерного и длительного злоупотребления алкоголем.

Он возникает на III или даже II стадии алкоголизма в период полного прекращения пьянства.

В данном случае патология характеризуется такими симптомами как:

• несознательный бред;
• галлюцинации;
• озноб;
• повышение температуры тела;
• головные боли;
• рвота;
• тремор;
• состояние сильного беспокойства;
• нарушение сна, как правило, возникают кошмарные видения;
• через несколько дней может наступить бессонница, которая сопровождается яркими галлюцинациями.

Делирий наступает не на фоне самого опьянения, а вследствие отмены привычного приёма алкогольных напитков, на вторые или даже пятые сутки. Галлюцинации, которые сопровождают алкогольный делирий, носят угрожающий характер, при этом больной испытывает сильное чувство страха. Он может видеть сказочных фантастических существ, слышать голоса, обращённые к нему, или напротив, не касающиеся его.

Наряду с этим отмечаются приступы паранойи, т. е. человеку постоянно кажется, что за ним кто-то следит, что его жизни угрожает смертельная опасность.

Горячка может длится от двух до пяти суток, однако в случае какого-либо сопутствующего заболевания, нарушение может не прекращаться в течение нескольких недель.

В дневное время, как правило, приступы проходят, отмечается улучшение состояния больного, сознание проясняется, человек становится адекватным и даже может описывать всё то, что происходило с ним во время приступа. В моменты просветления происходит осознание того, что он болен. С наступлением вечера психоз возвращается.

Больной с алкогольным делирием требует срочной госпитализации. Лечение проходит в психиатрическом или наркологическом диспансере, где применяются процедуры дезинтоксикации организма и процедуры поддерживающей медикаментозной терапии. Главным признаком того, что больной идёт на поправку является полная нормализация сна.

Алкогольный делирий — это очень опасное состояние, при котором больной представляет серьёзную опасность для окружающих и для себя самого из-за неконтролируемых приступов агрессии. Каковы же могут быть варианты исхода такого состояния:

• полное выздоровление;
• субъективное выздоровление с дефектом интеллектуальной сферы;
• летальный исход — в случае отсутствия квалифицированного лечения.

Какой бывает делирий

Делирий подразделяется на несколько основных видов:

1. Классический, или типичный.
2. Гипокинетический – отличается отсутствием отклонений в поведении и склонностью к апатии, гиподинамии; можно спутать с депрессией или астеническим синдромом.
3. Бормочущий (мусситирующий) – иногда классифициуется как четвертая стадия делирия; выделяется полной отрешенностью от реальности, бормотанием, совершением мелких перебирающих движений с последующей амнезией. Тяжелая форма делирия.
4. Профессиональный – также считается тяжелой формой помрачения рассудка, хотя галлюцинаций может и не быть. Пациент постоянно повторяет монотонные движения, связанные с профессиональной деятельностью (забивание гвоздей, набор текста, вязание, шитьё, пиление доски и т.п. занятия с использованием моторики).
5. Абортивный тип (с галлюцинациями или без галлюцинаций).
6. Алкогольный (белая горячка) – развивается после выхода из запоя; пациент видит несуществующих насекомых, животных, людей. Доминирующие галлюцинации могут быть вербальными или зрительными. Подразделяется на типичный и атипичный подвиды.

Делирии также классифицируются по тяжести протекания. Отдельно выделяется делирий со смертельным исходом, к которому относят любой вид с возможностью гибели пациента.

Разновидности нарушения

Делирий подразделяют по следующим формам:

• абортивный — преходящий, при котором симптомы выражены не чётко;
• острый — развивается интенсивно, характеризуется яркими проявлениями;
• пролонгированный — протекает длительно, память и критичность при этом сохраняются, галлюцинации в основном возникают в ночное время суток.

Делирий, вызванный различными факторами, может быть таким:

• алкогольный;
• абстинентный;
• атропиновый;
• гипнагогический — появляется в момент перехода от сна к бодрствованию;
• инфекционный;
• истерический — реакция на психогенно-травмирующие раздражители;
• наркотический;
• медикаментозный;
• лихорадочный — при повышенной температуре;
• сосудистый;
• возрастной — сопутствует старческому слабоумию;
• токсический;
• травматический.

Кроме этого делирий различается по клиническим проявлениям:

• аудитивный — преобладают слуховые галлюцинации, чаще наблюдается при алкогольном расстройстве;
• бормочущий — сопровождается неразборчивым приглушённым бормотанием, повторением простых движений;
• онейроидный — возникает вследствие психотических нарушений, характеризуется разнообразием ярких галлюцинаций;
• делирий осады — одна из разновидностей алкогольного, при котором человек испытывает страх в связи с галлюцинациями и пытается спрятаться или иным образом себя обезопасить;
• профессиональный — больной совершает движения, которые выполняются им в условиях рабочей среды;
• яростный — сопровождается интенсивным психомоторным возбуждением и агрессией;
• шизофреноидный — сопровождается шизофреноподобной симптоматикой;
• эпилептический — возникает после окончания эпилептического приступа.

Принципы лечения

Лечение делирия должно проводиться комплексно. Антипсихотические средства используются только для снятия ярко выраженной симптоматики. Как профилактическое средство они не назначаются. Выбор врачом препарата зависит от выраженности делириозной симптоматики. В тяжелых случаях помогает галоперидол, стелоцин, трифтазин, хлорпротиксен и другие. Могут назначаться нейродептики с седативным эффектом, такие как карбидин, азалептин.

При посленаркозном (послеоперационном) делирии нужно обеспечить больному покой, минимизировать стрессы. После окончательного выхода из наркоза сознание восстановится.

Одной из целей является поддержание водно-солевого баланса в организме. Важно восстановить нормальные обменные процессы на уровне клеток. При интоксикациях также применяются антидоты. Могут назначаться реосорбилакт, трисоль, раствор глюкозы, изотонический раствор.

Если причиной болезни стала инфекция, она пролечивается. То же самое касается любой другой болезни. Высокая температура сбивается. Применяются противовирусные средства: тамифлю, амизон, одельтамевир и другие.

При ишемии мозга прописываются средства для улучшения кровоснабжения мозговых тканей. Могут назначаться также седативные, снотворные препараты. Они принимаются в вечернее время с целью коррекции режима сна и бодрствования пациента.

Если больной не проходит лечение в стационаре, результаты лечения закрепляются приемом назначенных доктором транквилизаторов (тазепам, нитразепам, мебикар и т.д.).

Требуется тщательное наблюдение за поведением больного, особенно на третьей стадии болезни во время припадков.

Профилактика

Для профилактики делирия у пожилых людей во время пребывания в стационаре члены семьи могут обратиться к персоналу больницы за помощью — делая следующее:

• Просить пациента регулярно ходить по палате.
• Принести в палату часы и календарь.
• Свести к минимуму прерывания сна и шум в течение ночи.
• Следить за тем, чтобы пациент ел и пил в достаточном количестве.

Члены семьи могут навещать пациента и беседовать с ним, поддерживая его текущую осведомленность. Пациенты с делирием могут бояться, а знакомый голос родного человека оказывает успокаивающее воздействие.

Прогноз

Делирий не является состоянием, угрожающим жизни, кроме случаев особо сильного помрачения сознания с характерной дезориентировкой. Тем не менее, если заболевание не лечить, на поздних стадиях оно грозит переходом в более опасные состояния. В частности, известны случаи трансформации в онейроид – состояние, сопровождающееся галлюцинациями мистического толка.

Большинство больных делирием полностью излечивается. Восстановление происходит дольше у пациентов пожилого возраста с множественными хроническими заболеваниями. Таким людям для этого могут потребоваться недели и месяцы. Часть таких больных не способна восстановить функции мозга до исходного состояния.

На протяжении первых двух лет после лечения делирия сохраняется опасность функциональных и когнитивных расстройств. Необходимо уделять достаточно внимания здоровью, периодически обследоваться, чтобы вовремя предупредить возможные осложнения. В запущенных случаях существует опасность последствий в виде органических заболеваний.

Общая информация о болезни

Делирий — это внезапное, неустойчивое и обычно обратимое нарушение психической функции. Для этого расстройства характерна неспособность сосредоточить внимание, дезориентация, неспособность ясного мышления и колебания в уровне восприятия (сознания).

Делирий — это патологическое психическое нарушение, а не заболевание. Хотя этот термин имеет конкретное медицинское определение, он часто используется для описания любого типа спутанности сознания.

Делирий никогда не является нормальным состоянием и нередко указывает на обычно серьезную, недавно развившуюся патологию, особенно у пожилых людей. Людям с расстройством необходима неотложная медицинская помощь. При выявлении и быстром устранении причины делирия это расстройство обычно излечивается.

Поскольку делирий — временное нарушение, трудно определить масштабы такого расстройства среди населения. Делирий поражает 15–50% госпитализированных пациентов в возрасте от 70 лет и старше.

Делирий может возникать в любом возрасте, но наиболее распространен у пожилых людей. Делирий — распространенное явление у живущих в домах престарелых. Если нарушение возникает у более молодых людей, причиной обычно бывает использование наркотиков или заболевание, угрожающее жизни.